06. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)


Autores: Dres Josep M Casanova, Nadia Abdulghani, Joan Angel, Maite Antorn, Elena Canal, Camila Cortés, Josep M Fernández-Armenteros, Francesc X Gonzalez-Tallada, Pere Godoy, Lidia Montull, Oriol Yuguero


Epidemiología, prevención y manejo de las ITS; Infecciones víricas: 1. Herpes genital; (1a. Primoinfección, 1b. Herpes genital recurrente, 1c. Tratamiento del herpes genital); 2. Infecciones por papilomavirus (2a. Condilomas acuminados, 2b. Tratamiento de los condilomas acuminados, 2c. Prevención: vacunas); 3. Infecciones por poxvirus: Moluscos contagiosos genitales4. Hepatitis B y C5. Infección por VIH y SIDA (5a. Transmisión, 5b. Progresión, 5c. Diagnóstico, 5d. Terapia antiretroviral, 5e. Manifestaciones cutáneas de la infeccion VIH: 5e1. Infecciones e infestaciones, 5e2. Dermatosis inflamatorias, 5e3. Sarcoma de Kaposi y otros tumores)  ITS en el varón: 1. Balanitis, Tratamiento de las balanitis; 2. Uretritis (2a. Uretritis gonocócica. Tratamiento de la UG; 2b. Uretritis no gonocócicas. Tratamiento de las UNG) /  ITS en la mujer1. Vaginitis y vulvovaginits (1a. Vaginitis por Tricomonas, 2b. Vulvovaginitis candidiásia; 2c. Vaginosis bacteriana; 2d. Vaginitis aeróbica); 2. Cervicitis (2a. Cervicitis por clamidia, 2b. Cervicitis gonocócica, 2c. Cervicitis por micoplasma 2d. Tratamiento de las cervicitis); 3. Enfermedad pélvica inflamatoria. Tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria / Síndrome de la úlcera y la adenopatía genital: 1. Sífilis (1a. Clínics: 1a1. Chancro luético o sífilis primaria, 1a2. Secundarismo luético, 1a3. Sífilis terciaria, 1a4. Formas especiales: Sífilis durante el embarazo y sífilis congénita, Coinfección lúes/VIH; 1b. Diagnóstico, 1c. Pronóstico, 1d. Tratamiento de la sífilis); 2. Chancro blando o chancroide (2a. Clínica, 2b. Diagnóstico, 2c. Tratamiento, 2d. Búsqueda de contractos); 3. Linfogranuloma venéreo (3a. Epidemiología, 3b. Clínica, 3c. Diagnóstico, 3d. Tratamiento, 3e. Búsqueda de contatos) /  Infestaciones: 1. Sarna  (1a. Clínica, 1b. Diagnóstico, 1c. Tratamiento de la sarna, 1d. Búsqueda de contactos); 2. Pediculosis pubis  (2a. Clínica, 2b. Diagnóstico, 2c. Tratamiento, 2d. Búsqueda de contactos)

 


EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS ITS

-Se denominan infecciones de transmisión sexual (ITS) a aquellas infecciones causadas por patógenos que pueden ser adquiridos a través de la actividad sexual. Su prevalencia pandémica representa una importante carga para los sistemas nacionales de salud (SNS), en particular en los países de ingresos medios y bajos.

-Las ITS son las infecciones de notificación obligatoria de mayor frecuencia a nivel mundial, con un número estimado de un millón de infecciones adquiridas todos los días a nivel global (World Health Organization, 2019). Tienen un considerable impacto en el bienestar y la salud de adolescentes y adultos en todo el mundo.

-Tras el descenso en la prevalencia universal de las ITS por el temor a la epidemia del SIDA y sus devastadoras consecuencias durante las 2 últimas décadas del siglo pasado (mortalidad por ITS del 31%) (Ebrahim SH, 1997), al introducir la triple terapia antiretroviral (TAR, TARGA), se consiguió reducir la mortalidad de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (en EE.UU. la mortalidad de mujeres en edad fértil disminuyó en un 62%, de 3.4 a 1.3 muertes por 100.000) (McElligott KA, 2014), pero al mismo tiempo se perdió el miedo al contagio, lo que ha llevado a un nuevo repunte epidémico de las ITS.

-Además, la efectividad de los antiretrovirales para frenar la progresión de la infección por VIH a SIDA junto con el uso de la profilaxis pre y post-exposisición para evitar la transmisión del virus a contactos no infectados, ha conducido a un incremento de las conductas de riesgo entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Ello ha propiciado igualemente una rápida diseminación de las resistencias, especialmente del gonococo y del Mycoplasma genitalium. El carácter pandémico se agudiza por los descuidos derivados del uso de drogas recreacionales durante el sexo, la utilización de internet para contactar con múltiples parejas sexuales y el sexo comercial derivado de las guerras, los refugiados, la migración y los viajes (Soriano V, 2018).

-Uno de los principales retos a los que se enfrenta la organización mundial de la salud (OMS) en el presente siglo es el del control de las 4 infecciones potencialmente curables. De los 357 millones de nuevas infecciones estimadas en todo el mundo, 131 millones están causadas por Chlamydia trachomatis, 78 millones por Neisseria Gonorrhoeae, 6 millones por sífilis y 142 millones por Trichomonas vaginalis (WHO, 2019). Además, se calcula que 417 millones de personas están infectadas por el VHS tipo 2 y, aproximadamente, 291 millones de mujeres son portadoras del VPH (WHO, 2016; Unemo M, 2017). Ahora bien, en los países desarrollados, las ITS más frecuentes son las clamidias y las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

-Existen una serie de poblaciones de riesgo, denominadas poblaciones core, que actúan como reservorio de las ITS, para las que se deben diseñar estrategias específicas. Además de los HSH, se incluyen los trabajadores/as sexuales. Debido a su promiscuidad, ambas poblaciones tienen una elevada incidencia de VIH y otras ITS y tienen un elevado grado de contagiosidad.

-Los HSH, según los estudios de vigilancia epidemiológica de los estados miembros de la unión europea (UE), contribuyeron de una manera significativa a los 33.000 casos de sífilis, los 400.000 de gonorrea y prácticamente la totalidad de linfogranuloma venereum (LGV) declarados en 2017 (ECDC, 2019).

-Entre los pacientes VIH+, se ha detectado asimismo un incremento de ITS en general, en especial sífilis, gonorrea, Micoplasma genitalium y hepatitis C. El incremento de la tasa de coinfección VIH-sífilis ha conllevado igualmente un incremento de neurolúes. A este incremento ha contribuido en parte la utilización de las redes sociales para encontrar pareja, la mejora en los test de ITS y el uso de la profilaxis antiretroviral preexposición (PrEP), que está haciendo que los HSH tomen menos precauciones.

-Además, la infección por VIH acelera la progresión de la hepatitis C (una de las causas más frecuentes de mortalidad de los pacientes con SIDA). Ahora bien, en los países occidentales, donde los fármacos antivirales y antirretrovirales están subvencionados, se ha conseguido reducir la viremia por hepatitis C y por VIH+ (Khaw C, 2018).

-Sobre trabajadores/as sexuales se han hecho algunos estudios especialmente en regiones de Asia, África subsahariana y Latinoamérica. Evalúan intervenciones integradas que combinan aspectos médicos, estructurales y conductuales y su repercusión sobre el número de parejas por trabajador sexual y la prevalencia de VIH. Se ha demostrados que estas intervenciones son coste-efectivas y de alta calidad (Rinaldi G, 2018).

-Otra población de riesgo son los reclutas. En países como Brasil la incidencia de ITS fue de 17.04% al año en estos pacientes. Las más frecuentes fueron gonorrea y chancroide, siendo rara la sífilis. Predominaba el uso de sexo comercial, el abuso de alcohol y drogas, el bajo nivel de estudios y no usar regularmente el condón (Celentano DD, 1996). En las prisiones se detecta asimismo un elevado nivel de ITS (ECDC, 2017). En un estudio sobre reclusos realizado en Suiza, la prevalencia de infección por VIH fue del 0.4%, la de sífilis fue del 1.1% y de HSV-2 del 22.4% (Chacowry Pala K, 2018).

-Un caso especial lo constituye el abuso sexual que, a pesar de su elevada prevalencia, no suele originar ITS en la mayoría de casos (se ha de tener en cuenta que ITS como VPH, VIH o hepatitis no se detectan durante las primeras semanas). En estos casos debe considerarse la profilaxis post exposición a HIV dentro de las siguientes horas pero el diagnóstico definitivo debería diferirse repitiendo las pruebas pasados unos meses (Shapiro RA, 2006). Los clínicos son los obligados reporteros de estos casos.

-En España, durante el año 2017, se notificaron 8.722 casos de infección gonocócica, evidenciándose un incremento sostenido desde el año 2001 (pasando de una tasa de 2,0 al 18,7/100.000). Las mayores tasas de detectaron en los hombres (31,0 versus  5,8 en mujeres) y en el grupo de 20 a 29 años (tasas de 71/100.000). También se notificaron 4.941 casos de sífilis (tasa de 10,6 x 105 habitantes) con una evolución similar a la gonococia y, en las 15 comunidades autónomas que disponen de sistema de vigilancia para Chlamydia tracomatis, se declararon 9.865 casos, de los cuales el 52,1% fueron mujeres, siendo en conjunto la causa de ITS bacteriana más común (López de Munain J, 2019).

-No debemos olvidar que las ITS pueden tener importantes consecuencias a largo plazo. Las que causan erosiones o úlceras (herpes genital, sífilis) son una puerta de entrada para la infección por el VIH; la infección por el VPH puede producir cambios moleculares que dan lugar al cáncer genital, especialmente los serotipos 16 y 18 y que las infecciones por clamidia, en ocasiones silentes, pueden dar lugar a la enfermedad inflamatoria pélvica y a esterilidad en la mujer, sin olvidar las repercusiones neurológicas de una sífilis no tratada o las consecuencias en el recien nacido del retraso terapéutico de una sífilis durante la gestación.


Prevención

-Se han realizado múltiples estudios de vigilancia epidemiológica, esenciales para la cuantificación de las ITS. Informan sobre los diagnósticos más prevalentes y los tratamientos realizados en la práctica y permiten determinar la dirección de la acción de salud pública, planificar y priorizar las ayudas y definir los subgrupos de riesgo. Gracias a estos estudios se ha podido determinar que los programas de prevención se han de dirigir hacia la localización y el tratamiento de contactos y que, en los países en vías de desarrollo, se requieren infraestructuras de vigilancia apropiadas que permitan reducir la transmisión del VIH en la población (Catchpole MA, 1996).

-Los programas de prevención primaria (para prevenir la adquisición de la infección) incluyen la educación sobre salud sexual y reproductiva (p.ej., programas educativos, campañas publicitarias en prensa escrita, radio y TV y/o campañas dirigidas a grupos de riesgo), promoción del uso de prácticas sexuales más seguras que reduzcan la exposición (facilitando el uso de condones y espermicidas, recomendando la reducción del número de parejas sexuales y las relaciones simultáneas) y programas de promoción del uso de vacunas (para virus de la hepatitis A -VHA-, VHB y VPH).

-En cuanto a la prevención secundaria (referida al tratamiento precoz de las infecciones para prevenir complicaciones o secuelas y reducir la transmisión ulterior) se deben incluir la mejora del acceso a la atención médica de pacientes con síntomas de ITS (que debería ser universal), facilitar las pruebas de ITS y los servicios de gestión de contactos y detección de infecciones asintomáticas.

-Los programas de localización de contactos han constituido uno de los focos principales de los programas de salud en las últimas décadas. Con ellos se pretende interrumpir la transmisión ITS y sus secuelas. Se ha comprobado que la localización y el tratamiento rápido de la pareja son eficaces para reducir la transmisión del VIH (Hogben M, 2016).

-Ahora bien, se debería implicar a los adolescentes en el diseño e implementación de los programas de salud juvenil, suministrar condones e incluir educación sobre medidas anticonceptivas. Se ha visto que estos programas son coste-efectivos pero no parece que reduzcan la prevalencia de ITS en este grupo de edad (Lewis FM, 2016). También son fundamentales los programas de salud sexual en las escuelas. Son una forma eficaz de acercarse a los adolescentes eliminando barreras. Están ampliamente aceptados como un método para discutir las formas de reducir las conductas sexuales de riesgo. Se han hecho algunos en países en vías de desarrollo y 2 de ellos se han realizado en Europa (Inglaterra y Escocia) aunque los resultados de los mismos no han proporcionado una evidencia clara de que reduzcan las tasas de infección por VIH u otras ITS. En los países en desarrollo, cuando los programas proporcionaron incentivos, se consiguió reducir la tasa de VHS y el número de embarazos en mujeres jóvenes (Mason-Jones AJ, 2016).


Manejo

-Es importante disponer de unidades multidisciplinares de ITS de acceso gratuito y anónimo en 24 horas para la asistencia de poblaciones especialmente vulnerables (López de Munain J, 2109). En estas unidades se proponen intervenciones para reducir la transmisión de las ITS y son, además, la principal fuente de información epidemiológica.

-Ante un paciente con ITS siempre debemos preguntar por prácticas sexuales de riesgo (número de parejas, uso del preservativo, relaciones homo o heterosexuales, sexo oral y anal). También se recomienda evaluar la posibilidad de que padezca otra ITS concomitante mediante la historia clínica y el examen físico.

-En el examen inicial se ha de realizar una exploración genital completa (en la mujer con espéculo) y oral detallada, y una exploración general para descartar adenomegalias y visceromegalias que sugieran una afectación sistémica. Asimismo, se deben recoger muestras de los exudados para examen directo y cultivo (en la mujer las muestras deben tomarse del fondo de saco vaginal y del cuello uterino). Además, solicitaremos serologías para sífilis, hepatitis B y C y HIV.

-Debemos aprovechar la visita para hacer educación sanitaria y recomendar el uso del preservativo.

-Siempre que sea posible intentaremos el tratamiento en monodosis en la propia consulta, para asegurar el cumplimiento del mismo.

-La realización rápida de las pruebas diagnósticas para las ITS en el mismo punto de asistencia del paciente (point-of-care testing, POCT) puede facilitar la instauración rápida de los tratamientos para reducir la transmisión y evitar el desarrollo de secuelas (Unemo M, 2017).

-Las plataformas multiplex basadas en técnicas de PCR para la detección de los principales agentes causantes de ITS (Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae, tricomonas, Mycoplasma genitalium, VPH) y la detección dual de sífilis y VIH pueden facilitar el diagnóstico precoz, la detección de casos asintomáticos y el estudio de contactos. También pueden facilitar la detección de resistencias bacterianas y reducir de forma drástica los tratamientos inapropiados, los cuales, especialmente para el gonococo, pueden generar uno de los potenciales problemas de salud, como son las multirresitencias bacterianas.

-La capacidad del gonococo para generar resistencias a los antibióticos es un problema bien conocido desde la introducción de las sulfamidas en los años treinta. En la actualidad se recomienda el tratamiento dual con ceftriaxona (250 o 500 mg) más 1 gramo de azitromicina que, además de prevenir la generación de resistencias, permite tratar una eventual confección por Chlamydia o Mycoplasma (Yang J, 2019).


INFECCIONES VÍRICAS: HERPES GENITAL, CONDILOMAS Y SIDA

-Las infecciones víricas trasmitidas por contagio sexual, han superado a las ITS bacterianas clásicas en importancia y frecuencia, además convertirse en patologías crónicas durante toda la vida del paciente.


1. Herpes genital

-El herpes virus humano (HSV) es un virus ADN que pertenece a la familia Herpesviridiae. Puede producir lesiones orofaciales o del área anogenital. Éstas últimas están causadas en más del 70% de los casos por HSV tipo 2, aunque este serotipo también puede afectar la mucosa oral según el tipo de prácticas sexuales. El HSV2 produce más recurrencias y tiene mayor infectividad y gravedad que el serotipo HSV1, que es el causante de lesiones genitales en el 30% restante.

-La infección genital por HSV afecta a unos 400 millones de personas (Groves MJ, 2016). Los factores de riesgo asociados a la esta infección incluyen nueva pareja sexual en los últimos 3 meses (30% de los casos), no haber utilizado preservativo en la última relación sexual (44 % de los casos) y tener una media de 5 parejas sexuales en los últimos 12 meses (o hasta 17 parejas en caso de HSH).

-El contagio se produce por contacto directo con la piel, las mucosas o las secreciones de una persona infectada, aunque no tenga las lesiones aparentes. El “trasmisor” puede haber tenido clínica de herpes o no (y no saber que es transmisor). El contagio se produce normalmente durante las relaciones sexuales (vaginales, anales u orales), aunque también se puede contraer por autoinoculación o transmisión vertical en el momento del parto.

-La transmisión de hombre a mujer es más infectiva que viceversa. La transmisibilidad es mayor durante los 12 primeros meses de la primoinfección (cuando los episodios sintomáticos son más frecuentes) entre la semana anterior y la semana después del episodio sintomático y en personas infectadas VIH (en los que ambos virus actúan de forma simbiótica) (Hu K, 2017), aunque también se puede transmitir en el periodo asintomático de la enfermedad.


1a. Primoinfección genital

-El periodo de incubación es aproximadamente una semana (entre 2-12 días). La infección puede ser asintomática y pasar desapercibida o producir afectación general, con malestar, fiebre y, a nivel local, escozor, quemazón, dolor y adenopatías inguinales dolorosas.

-Las lesiones cutáneas se manifiestan en forma de vesículas agrupadas en racimo que se rompen fácilmente dejando pequeñas úlceras irregulares que evolucionan a costras y curan sin dejar cicatriz. Se pueden localizar en prepucio, glande o tallo del pene en el varón, o en vulva, introito vaginal o en cuello uterino en la mujer. En ambos se puede presentar con afectación de nalgas, piernas, región perianal, ano o recto. Suelen ser de mayor intensidad y duración que las recurrencias.

-En el 20-40% de los casos puede cursar con disuria o secreción uretral o vaginal.

-Pueden aparecer complicaciones como meningitis aséptica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y alteraciones del LCR.

-La curación se produce en 2-3 semanas sin tratamiento. En la mayoría de ocasiones se instaura una terapia con aciclovir oral para reducir la duración y la intensidad de los síntomas.



Primoinfeccion por herpes simple genital A60.00; vesículas agrupadas en racimo, en base del pene


Herpes simple genital A60.00; primoinfección (detalle del caso anterior)


Herpes simple genital, primoinfección A60.00; vesículas agrupadas en racimo en base del pene


Herpes simple genital A60.00; primoinfección; múltples vesículas y pequeñas úlceras superficiales, muy dolorosas, que afectan difusamente la vulva y las áreas vecinas


Herpes simple genital A60.00; primoinfección; múltples vesículas y pequeñas úlceras superficiales, muy dolorosas, que afectan difusamente la vulva y las áreas vecinas

1b. Herpes genital recurrente

-Es la causa más frecuente de úlcera genital en el mundo occidental.

-La clínica es similar a la del primer episodio, pero más leve y sin afectación general. Afecta a la misma zona anatómica que la primoinfección.

-La mitad de los casos desarrollará recurrencias a los 4-8 meses de la primoinfección. En el primer año puede haber 4-10 episodios. Los factores asociados a la recurrencia son el ciclo menstrual, estrés, fiebre, contacto sexual, cirugía o fármacos. El cuadro se autoresuelve en 1-2 semanas sin tratamiento.

-El diagnóstico es clínico. Se puede confirmar mediante un test molecular de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN, PCR) que permite identificar el subtipo (VHS-1 o 2) e indica actividad local. La serología no es útil para el diagnóstico ya que indica que el paciente ha tenido contacto con el HSV, pero no actividad actual. Un resultado negativo excluye diagnóstico.

-Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con úlceras o erosiones genitales de transmisión sexual como el chancro luético, el chancroide o el linfogranuloma venéreo y de otras dermatosis inflamatorias y recidivantes como las aftosis complejas (orales y genitales), las asociadas a enfermedad de Behçet, el eritema fijo pigmentario por fármacos o el eritema multiforme (con lesiones en diana en zonas acras).



Herpes simple genital recidivante A60.00; pequeñas úlceras recidivantes y dolorosas, en prepucio y meato urinario


Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas agrupadas en racimo en tallo del pene


Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas y pústulas agrupadas en racimo, sobre base eritematosa, en hipogastrio


Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas y pequeñas úlceras superficiales, en vulva
 

1c. Tratamiento

-Como medidas preventivas se recomienda utilizar preservativo y no tener relaciones sexuales si hay lesiones herpéticas o síntomas prodrómicos en la zona afectada. En toda la persona con herpes genital se recomienda realizar despistaje de otras ITS ya que las coinfecciones son muy frecuentes.


Tratamiento del herpes genital

Tratamiento de la primoinfección

  • Aciclovir 400 mg/8h v.o. 7-10 días
  • Valaciclovir 1 gr/12h. v.o. 7-10 días
  • Famciclovir 250 mg/8h v.o. 7-10 días

-Aciclovir 400 mg/8h v.o. 5 días (embarazo)

Tratamiento de las recurrencias

  • Aciclovir 400mgr/8h v.o. 5 días u 800 mg/12h v.o. 5 días
  • Valaciclovir 500mgr/12h v.o. 3 días o 1gr/24h v.o. 5 días

-Famciclovir 125 mg/12h v.o. 5 días o 1 gr/12h,1 día

Tratamiento supresor (si > 6 episodios/año)

Durante 6-12 meses y revaluar si continuar

-Aciclovir 400 mg/12h v.o.

  • Valaciclovir 500-1000 mg/24h v.o.

-Famciclovir 250 mg/12h v.o.


-La terapia supresora evita las recidivas en un 80% de los casos durante el tratamiento y mejora la calidad de vida aunque no erradica el virus. Está indicada en pacientes con más de 4-6 recurrencias al año, sobre todo si hay afectación psicológica, si es positivo para VHS-2 y en caso de pareja sexual femenina embarazada.

-El aciclovir tópico no ha demostrado que sea beneficioso ni en el tratamiento ni profilaxis de la infección por VHS (Milpied B, 2018).

-Se recomienda la aplicación de antisépticos como la clorhexidina para evitar la sobreinfección bacteriana.

-En caso de embarazo, una primoinfección debe ser tratada con aciclovir (200 mg, 5 veces al día) o valaciclovir (1 gr/12 h) durante 5-10 días. A las mujeres con historia de herpes genital se les debe recomendar profilaxis antiviral (aciclovir 400 mg/8h o valaciclovir 500 mg/12h) a partir de la 36 semana de gestación hasta el momento del parto, para evitar la necesidad de cesárea por la aparición de un herpes (Sénat MV, 2018) (el herpes neonatal puede ser una infección diseminada y el riesgo de contraerlo el elevado, de un 25-44%, en caso de aparición de un herpes genital durante el embarazo).

-Para aliviar el dolor puede ser necesaria analgesia y/o tratamiento ansiolítico

-El tratamiento de las parejas infectadas asintomáticas no está indicado, pero deben recibir los mismos consejos e información sobre la enfermedad.


2. Infeccion genital por el virus del papiloma humano (VPH)

-El papilomavirus humano (VPH) es un DNA de la familia Papovaviridae con tropismo por las células epiteliales, lo que le permite infectar tanto la piel como las mucosas (Ribeiro AL, 2018).

-Está ampliamente extendido. A nivel mundial se calcula que un 2-20% de la población son portadores ocultos del VPH (Lazcano-Ponce E, 2018). Globalmente 14 millones de personas se infectan anualmente y 79 millones tienen la infección prevalente (Park IU, 2015).

-Existen más de 200 genotipos del VPH, 40 de los cuales pueden infectar la mucosa genital. En España el 3-6% de las mujeres de entre 30 y 35 años están infectadas por genotipos genitales del VPH.

-Las verrugas genitales o condilomas acuminados (lesiones con morfología en “cresta de gallo” que aparecen en los pliegues genitales) son la ITS más frecuente en nuestro medio, sobre todo en hombres.

-Se clasifican según su capacidad oncogénica y su grado de asociación con el cáncer cervical en PVH de bajo riesgo oncológico (BR) (genotipos 6 y 11), que son las responsables más del 90% de las verrugas anogenitales, y PVH de alto riesgo (AR) (genotipos 16 y 18), que se asocian a lesiones displásicas como la papulosis bowenoide o la displasia cervical (CIN I-III), a neoplasias intraepiteliales anales (AIN), vulvares (VIN), y a cáncer invasor de cérvix y orofaríngeo.

-La mayoría de PVH, tanto de AR como de BR, producen lesiones subclínicas. Muchos pacientes con verrugas genitales por PVH-BR pueden estar infectados simultáneamente por los genotipos 16 y 18.

-En ginecología, las infecciones por VPH se clasifican histológicamente en lesiones escamosas intraepiteliales de bajo riesgo (low rish squamous intraepitelial lesions, LSIL) y de alto riesgo (high risk squamous intraepitelial lesions, HSIL) vulvares y vaginales.

-La infección persistente por PVH, se sigue de una desregulación progresiva de la expresión de las proteínas oncogénicas E6 y E7 del PVH, que interfieren con la función de p53 y pRb, respectivamente, originándose la carcinogénesis (Garland SM, 2018). En este proceso se llegan a producir cambios premalignos y cáncer en la región anogenital y en la orofaringe. Los HPV-AR 16 y 18 son los responsables de más del 80% de las VIN (vulvar intraepitelial neoplasia) y las PIN (penile intraepitelial neoplasia) y de más de un tercio de los carcinomas invasores de pene, de vulva y de cérvix (Casanova JM, 2018

-La transmisión se produce por contacto sexual directo, aunque puede contraerse por contacto manual con lesiones cutáneas del área genital o anal, o de forma vertical en el momento del parto.


2a. Verrugas anogenitales o condilomas acuminados

-Es la ITS más frecuente en todo el mundo, sobre todo en hombres. Se calcula una incidencia de un 1% entre pacientes de 15-49 años de edad (Casanova JM, 2017), siendo especialmente frecuente entre los de 20 y 29 años. Los VPH-BR la papilomatosis respiratoria recurrente infantil, que se adquiere al nacer a través del canal del parto de una mujer con condilomas (Buck H Jr, 2010). Solamente el 10-15% de los infectados desarrollan clínicamente verrugas anogenitales.

-El mecanismo de transmisión se produce por contacto sexual y el grado de contagiosidad es elevado (tras un solo contacto se infectan más del 60% de las parejas). Las lesiones siguen un curso crónico y recidivante y pueden inocularse a las superficies opuestas.El periodo de latencia es de entre 3 semanas y 8 meses. Los factores de riesgo implicados son un número elevado de parejas sexuales, el inicio precoz de relaciones, la homosexualidad y la infección VIH (Tamer E, 2016).

-La clínica es muy variable, desde lesiones de entre 1 y 10 mm aisladas hasta verrugas voluminosas en grupos de 5-10, sobreelevadas, de superficie rugosa, pediculadas o sésiles, blandas, del color de la piel o rosadas (debido a la hipervascularización). Por confluencia, pueden formar grandes masas tumorales, exofíticas, con aspecto de coliflor.

-Se localizan en genitales externos, pubis, periné, pliegues inguinales y ano, desde donde se pueden extender a vagina, uretra, cérvix y recto. Más raramente pueden aparecer en la mucosa oral.

-En pacientes inmunodeprimidos (VIH o bajo tratamiento inmunosupresor) la infección suele ser persistente y puede producir lesiones de gran tamaño resistentes a los tratamientos o conducir a displasia y cáncer anogenital, especialmente por PVH-AR.

-Si una paciente sufre condilomas durante el embarazo existe riesgo de transmitir papilomatosis laríngea al recién nacido, lo que debe considerarse para decidir el tipo de parto.

-El diagnóstico es clínico. La biopsia sólo está indicada si el diagnóstico es incierto o hay sospecha de patología neoplásica, en pacientes inmunodeprimidos o si existe mala respuesta al tratamiento. Las mujeres con condilomas o que los hayan tenido deben realizar controles de cribado de cáncer de cérvix mediante citología o test de Papanicolau.



Verrugas anogenitales A63.0; condilomas acuminados, infección por papilomavirus humanos; pápulas en cresta de gallo en base del pene


Verrugas anogenitales A63.0; infección por papilomavirus humanos; pequeñas pápulas en cresta de gallo y del color de la piel en tallo del pene


Verrugas anogenitales A63.0; condilomas acuminados, infección por papilomavirus humanos; pápulas discretamente papilomatosas en surco balanoprepucial


Verrugas anogenitales A63.0; condilomas acuminados, infección por papilomavirus humanos; pápulas en cresta de gallo en base del pene


Verrugas anogenitales A63.0; infección por papilomavirus humanos; pequeñas pápulas discretamente sobreelevadas y del color de la piel en tallo del pene


Verrugas anogenitales A63.0; infección por PVH; pápulas de superficie papilomatosa en horquilla vaginal posterior e introito vulvar


Verrugas anogenitales A63.0; infección por papilomavirus humanos; nódulos excrecentes y verrugosos en horquilla vaginal posterior y raiz interna del muslo


Verrugas anogenitales A63.0; infección por papilomavirus humanos; pápulas y placas de superficie verrucosa en vulva y periné


Verrugas anogenitales A63.0; pápulas y placas de superficie verrucosa en zona adyacente al clitoris, introito vulvar y horquila posterior


Verrugas anogenitales A63.0; condilomas acuminados, infección por papilomavirus humanos; pápulas en cresta de gallo enregón perianal


Verrugas anogenitales A63.0; condilomas acuminados, infección por papilomavirus humanos; pápulas en cresta de gallo en regón perianal


Verrugas anogenitales A63.0; condilomas acuminados; pápulas pigmentadas en cresta de gallo en regón perianal


Condiloma acuminado oral A63.0; infección por PVH, lesión verrugosa en paladar


Papulosis bowenoide D07.4; carcinoma in situ por PVH 16; pápula queratósica en surco balanoprepucial en paciente sexualmente activo


Papulosis bowenoide D07.4; carcinoma in situ por PVH 16; pápula queratósica en prepucio en paciente sexualmente activo

-Se deben diferenciar de las pápulas perladas pene (pápulas fibrosas benignas de la corona del glande, de 1 mm y de superficie lisa, distribución lineal siguiendo el surco) y su variante femenina, la papilomatosis vestibular vulvar, de los moluscos contagiosos (semiesféricos, superficie lisa y brillante y con umbilicación central, ver más adelante), de los condilomas planos sifilíticos (condilomata lata de color eritematoso y superficie erosionada, serología luética positiva, ver sífilis), de los acrocordones (blandos, pedunculados, superficie lisa) y de las queratosis seborreicas del tallo del pene, habitualmente más grandes y escasas. Los condilomas gigantes se deben diferenciar del carcinoma verrugoso genital (más indurado, habitualmente pacientes de edad más avanzada).


2b. Tratamiento

-Como con el resto de ITS hemos de descartar otras infecciones concomitantes mediante examen clínico general y genitoanal meticuloso y pruebas de laboratorio (VDRL, VIH, VHB y VHC). También recomendamos localizar y examinar los contactos de los últimos 6 meses.

-Se ha de considerar la práctica de una cesárea si en el momento del parto la madre presenta verrugas genitales para evitar el contagio del neonato y prevenir la papilomatosis laríngea.

-Existen múltiples opciones, desde la abstención terapéutica a la combinación de varios tratamientos (Karnes JB, 2014; Casanova JM, 2017). No hay clara evidencia que demuestre que un tratamiento es superior a otro, por lo que se debe individualizar cada caso. La elección dependerá del número y tamaño de las lesiones, así como de la preferencia del paciente y la experiencia del médico. La mayoría pueden ser aplicados por los propios pacientes (imiquimod, podofilotoxina) o bien por el médico en la consulta (ácido tricloroacético). Los tratamientos quirúrgicos incluyen crioterapia, la electrocirugía y la extirpación.

-Dado que el virus no se consigue erradicar por completo, el objetivo del tratamiento debe ser eliminar las lesiones, para lo que parecen más efectivos los tratamientos ablativos. El tratamiento puede reducir la infectividad, pero no erradicar la infección.


2b1. Tratamientos médicos

1) Podofilotoxina al 0.5%

-Es un antimitótico de fácil aplicación. Se comercializa en crema al 0,15% y en solución al 0,5%. El área total a tratar no debe sobrepasar los 10 cm2. Puede producir quemazón. Suele combinarse con tratamientos ablativos como la electrocoagulación o la crioterapia (Thurgar E, 2016).

2) Imiquimod al 3,5% o al 5%

-En una revisión de la base Cochrane se pudo constatar que imiquimod era superior a placebo (RR: 4,03) (Grillo-Ardilla CF, 2014). Es un inmunoestimulador tópico. Induce la liberación de citocinas proinflamatorias como el interferón α, el factor de necrosis tumoral α y las interleucinas 1, 6 y 8. Parece ser más efectivo en mujeres.

3) Ácido tricloroacético al 50-90%

-Es un agente cáustico que destruye los condilomas por la coagulación química de las proteínas. Se ha de aplicar con cuidado porque puede necrosar la piel sana. Es más efectivo en condilomas pequeños (Taner ZM, 2007).

2b2. Tratamientos quirúrgicos

Se pueden realizar en la consulta e incluyen criocirugía, electrocoagulación, extirpación simple (con cucharilla, tijeras o bisturí) y laserterapia.

1) Criocirugía (crioterapia con nitrógeno líquido)

-Es una de las primeras opciones terapéuticas (nivel de evidencia I) (MMWR, 2015). Se utiliza nitrógeno líquido (-196°), con spray o pistola, 3 ciclos de 5-10”, hasta producir un halo de congelación de 2-3 mm. Es un procedimiento doloroso, por lo que en ocasiones se administra con anestesia local. Se puede utilizar durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo. Destruye las verrugas por una citólisis térmica. Se suele combinar con podofilotoxina o imiquimod.

2) Electrocoagulación y curetaje

-Está indicada en condilomas acuminados recalcitrantes. Es un tratamiento muy efectivo con índices de curación del 65-85%. En una sola sesión de tratamiento se pueden eliminar casi todas las lesiones. Se practica con anestesia local mediante cauterización superficial para no dejar cicatriz. Se puede complementar con curetaje. Puede utilizarse durante el embarazo.


Médico

Posología

Podofilotoxina

Dos veces al día, 3 días seguido de 4 de descanso a la semana, máximo 8 semanas

Imiquimod

Tres veces por semana, máximo 16 semanas

Ácido tricloroacético

De 1 a 3 veces por semana, máximo 12 semanas

Quirúrgico

 

Crioterapia

De 1 a 4 veces al mes, un máximo de 3 meses (puede combinarse con un tratamiento médico)

Curetaje y/o electrocoagulación

Cuando se precise (puede combinarse con un tratamiento médico)

Cirugía

En caso de lesiones muy voluminosas


2c. Prevención de las verrugas anogenitales y del carcinoma genital. Vacunas

-Se han comercilizado 3 vacunas: la vacuna bivalente , contra los genotipos oncogénicos  (VPH 16 y 18), la vacuna cuadrivalente, contra los genotipos con más prevalencia (VPH 6, 11, 16 y 18), que da cobertura tanto frente a los virus de las verrugas genitales como a los virus oncogénicos (WHO, 2015) y muestra asimismo una protección cruzada ante a los genotipos 31 y 45 también carcinogénicos, y, más recientemente, la vacuna nonavalente (PVH9v) que cubre 9 PVH (dos VPH-BR 6 y 11 y 7 PVH-AR 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58).

-En Portugal, donde se administra la vacuna desde 2008, se ha observado una reducción estadísticamente significativa en el primer episodio de condilomas entre mujeres menores de 19 años (Gameiro A, 2016). En EE.UU. se recomienda la vacuna del PVH en mujeres hasta los 26 años, en varones hasta 21 y en HSH y bisexuales hasta los 26 años, y se ha detectado también un descenso significativo en la prevalencia global de condilomas en mujeres y HSM de menos de 40 años (Mann LM, 2018). En Canadá, en las cohortes vacunadas, el riesgo de condilomas se ha reducido en más del 45% y la incidencia de CIN hasta un 86% (Steben M, 2018). En Bélgica se ha calculado que la vacuna nonavalente podría prevenir más de 350.000 verrugas genitales, 5.485 cánceres de orofaringe, 2.303 canceres anales, 852 neoplasias intraepiteliales grado II/III y 1.113 cánceres de pene al año (Rossi C, 2018).

.-Las vacunas se administran en 2 dosis separadas por 6 meses con un uso profiláctico, no terapéutico.


3. Infecciones por Poxvirus: Molluscum contagiosum genitales

-Es la infección causada por un virus ADN del grupo poxvirus, altamente contagioso. Las lesiones suelen ser asintomáticos, aunque pueden ser pruriginosas o dolorosas en caso de sobreinfección.

-Se presentan como pápulas semiesféricas, del color de la piel o ligeramente rosadas, de superficie lisa con umbilicación central de 1-5 mm.

-Si aparecen en adultos sexualmente activos y se localizan en la región genital se ha de considerar ITS (Zichichi L, 2012) Las lesiones atípicas, diseminadas y de mayor tamaño, pueden ser el primer signo de VIH.

-Se recomienda tratar los MC genitales del adulto para reducir el riesgo de transmisión sexual y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

-Habitualmente se realiza curetaje, cauterización o crioterapia de las lesiones. También podemos aplicar crema de Imiquimod 5%, 1 aplicación al día durante 3-8 semanas, con lo que se consigue el blanqueamiento del más del 50% de las lesiones.



Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel, algunas con umbilicación central; localización tallo del pene. Contagio sexual


Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel con umbilicación central; localización tallo del pene. Contagio sexual
 

4. Hepatitis B y C

-Las hepatitis víricas son un problema de salud pública mundial comparable al VIH, la tuberculosis o la malaria. La prevalencia en España del VHB y VHC es del 0,7% y del 0,6% respectivamente.

Hepatitis B

-Puede ocasionar hepatopatía crónica, cirrosis hepática (15-40%), insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. En regiones geográficas con baja endemicidad (<2%) como Estados Unidos y Europa Occidental, se contagia predominantemente en la edad adulta por vía sexual y parenteral, sobre todo entre usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

Hepatitis C

-El virus se contagia por vía parenteral. El contagio por vía sexual se considera muy bajo en parejas serodiscordantes heterosexuales (<1%), por lo que no se recomienda el uso de métodos barrera preventivos en estos pacientes. Este riesgo aumenta en coinfectados por VIH/VHC, más de 10 parejas sexuales/año, antecedentes de ITS, ausencia de uso de preservativo y prácticas sexuales con elevado riesgo de sangrado.


5. Infección por VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida

-El virus de la inmunodeficiencia humano (VIH) es un virus transportado por la sangre que puede transmitirse por vía sexual, por compartir jeringuillas u otros utensilios usados por los drogadictos por vía endovenosa o de madre a hijo en el momento del parto o por la leche materna.

-Se trata de un retrovirus, de la familia Retroviridae y del género Lentivirus, que tiene un especial tropismo por las células CD4+, pertenecientes al sistema inmune celular, a las que infecta y destruye. El recuento normal de linfocitos CD4 en sangre es entre 500 y 1600 células/µL. A medida que avanza la infección, disminuye el número de linfocitos CD4, con lo que aumenta el riesgo de sufrir infecciones y tumores oportunistas.

-Se conocen dos tipos de virus que son genética y antigénicamente diferentes: el HIV tipo 1 y el HIV tipo 2. El primero es el considerado responsable de la epidemia mundial mientras que el segundo es un virus endémico del África Oriental y es sumamente raro fuera de esta región. El HIV-2 produce una enfermedad menos agresiva, evoluciona más lentamente hacia la destrucción del sistema inmunitario y se transmite primariamente por vía vertical (madre-hijo). La similitud genética con el HIV-1 es sólo del 40-50% y tiene una homología con el virus de la inmunodeficiencia de los simios del 75% (Borrego P, 2017).

-Los comienzos de la infección por VIH se caracterizaron por los efectos devastadores de una enfermedad incurable, el miedo, el estigma y la muerte. Sin embargo, el descubrimiento del virus y las vías de transmisión, el desarrollo de los métodos de diagnóstico y la aparición de los primeros fármacos antirretrovirales contribuyeron a controlar parcialmente la infección y a lograr una progresiva toma de conciencia social. Posteriormente, el desarrollo de fármacos antirretrovirales altamente eficaces, a mediados de la década de 1990, permitió el control del virus en las personas infectadas y, progresivamente, mejoró la esperanza de vida de las personas que viven con VIH (PVVIH), hasta alcanzar una supervivencia actual similar a la de las personas sin VIH.

-Los primeros casos de infección por VIH en humanos se cree que ocurrieron alrededor de 1920, en la República Democrática del Congo (África), debido al salto entre especies de un virus similar que infecta a los chimpancés. Los datos disponibles sugieren que la epidemia actual, que acabó extendiéndose por todo el mundo, se inició a mediados de 1970 (ONUSIDA, 2015).

-En junio de 1981, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos publicó una serie de casos de una neumonía rara producida por Pneumocystis carinii, en cinco hombres jóvenes homosexuales previamente sanos, en Los Ángeles (Michael S, 1981). Este tipo de neumonía se había detectado con anterioridad casi exclusivamente a pacientes con inmunodepresión severa. Apenas cuatro meses después, se comunicaba el primer caso en España en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (Vilaseca J, 1982). En enero de 1983, el centro para control de enfermedades (CDC) informa de los primeros casos en parejas sexuales femeninas de hombres con sida y, en septiembre de ese año, ya se habían identificado las principales vías de transmisión del VIH, descartando la transmisión por contacto casual, alimentos, agua, aire o superficies ambientales.

-A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, el VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, después de haberse cobrado más de 34 millones de vidas hasta 2015 en todo el mundo. Aun así, la evolución mundial muestra datos que son esperanzadores. En su informe de 2015, ONUSIDA mostraba que se había producido una disminución de un 35% en las nuevas infecciones por VIH desde el año 2000. Ahora bien, se calcula que solo el 54% de las personas con VIH conocen el diagnóstico.

-En 2014, a pesar de la eficacia del TAR en la prevención de la transmisión materno-fetal, 1 de cada 4 embarazadas con VIH en todo el mundo no recibieron dicho tratamiento.

-Aunque se ha producido un gran avance en cuanto al acceso a los tratamientos, las personas actualmente tratadas representan menos de la mitad de las que lo necesitarían de acuerdo a las recomendaciones de la OMS (Smith DK, 2015).


5a. Transmisión del virus

-El virus se transmite mediante la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna, que contienen altas cantidades de VIH. La transmisión se puede producir cuando el virus, contenido en esos fluidos, llega hasta la sangre de otra persona a través de heridas o pinchazos en la piel, o entran en contacto directo con mucosas corporales (vaginal, anal, conjuntival, oral) (Pretty LA, 1999).

1) Vía sexual: al mantener relaciones sexuales con penetración (anal, vaginal u oral) sin preservativo con una persona con VIH. Una vez que una persona adquiere el VIH, aunque no tenga síntomas, puede transmitirlo a otras durante el resto de su vida mientras el virus sea detectable y activo (pacientes no tratados correctamente). Cuantas más relaciones sexuales se tengan sin protección, mayor es la probabilidad de transmisión. El riesgo aumenta si existen úlceres genitales como la sífilis, el herpes genital y el linfogranuloma, que facilitan la entrada del virus.

2) Vía sanguínea: Al compartir agujas, jeringuillas y utensilios utilizados para inyectarse drogas (cacitos, filtros) que han estado en contacto con la sangre; al compartir cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, o juguetes sexuales que han estado en contacto con fluidos genitales; al usar instrumentos para perforar la piel (tatuajes, agujas de acupuntura, perforación de orejas/piercing) si éstos no están adecuadamente esterilizados (si una persona no es capaz de abandonar el consumo, puede intentar protegerse y proteger a los demás utilizando material estéril para uso individual).

3) Vía materno-infantil: La mujer con VIH puede transmitir el virus a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. Esto suele ocurrir en 1 de cada 5 embarazos de mujeres con VIH que no reciben tratamiento y tienen carga viral detectable en sangre. También se transmite por la leche materna.


5b. Progresión del virus: Infección por VIH y SIDA

-Habitualmente la infección por VIH es de desarrollo lento. Durante varios años, el virus va destruyendo las células del sistema inmune. Durante este periodo no hay síntomas concretos que indiquen la presencia del virus. Una vez que el VIH penetra en el organismo, si la persona no recibe tratamiento, la infección va evolucionando hasta causar el SIDA (Patel P, 2014).

1) Fase precoz: Infección aguda por el VIH

-Durante las primeras 10 semanas después del contagio, el paciente puede presentar fiebre, cefalea, adenomegalias y una erupción cutánea maculopapular o morbiliforme diseminada, que predomina en tronco y brazos. Puede asociarse a enantema y odinofagia. En esta fase, el VIH se reproduce rápidamente y se propaga por todo el organismo.

-Al cabo de días o pocas semanas ceden los síntomas de forma espontánea y se pasa a la siguiente fase. El VIH se puede transmitir en cualquier fase de infección, pero el riesgo es mayor durante la fase aguda.

2) Fase intermedia: infección crónica por el VIH (infección asintomática o fase de latencia clínica)

-El VIH sigue replicándose en el organismo al tiempo que va destruyendo los linfocitos CD4, aunque el sistema hemopoyético tiene capacidad para reponerlos. Durante esta fase se produce una reacción del sistema inmune contra el virus.

-Esta fase de equilibrio puede durar años. Los pacientes permanecen asintomáticos, presentando únicamente adenomegalias.

-Finalmente el VIH escapa del sistema inmune y comienzan a aparecer las enfermedades infecciosas (candidiasis oral, tuberculosis y neumonías atípicas, diarreas) y cánceres (sarcoma de Kaposi, linfomas u otros) propias del grave deterioro del sistema inmune y se produce el SIDA, entre 10 y 12 años desde la adquisición del virus.

3) Fase avanzada: SIDA

-El SIDA es la fase final de la infección por el VIH. Puesto que el virus ha destruido el sistema inmunitario, aparecen infecciones y tumores oportunistas (p.ej. neumonía por Pneumocystis spp, tuberculosis diseminadas o atípicas, sarcoma de Kaposi). Además se producen un conjunto de manifestaciones clínicas como pérdida de peso, diarrea o fiebre que son debidas a la multiplicación incontrolada del virus.

-Ahora bien, no todas las enfermedades que padece una persona con VIH indican que tenga SIDA (Baeten JM, 2012). Dentro de la clasificación realizada por los CDC se establecen tres categorías clínicas de personas con VIH:

Categoría A: pacientes con infección primaria asintomáticos.

Categoría B: pacientes que presentan o han presentado síntomas que no pertenecen a la categoría C, pero que están relacionados con la infección VIH.

Categoría C: pacientes que presentan o han presentado algunas complicaciones incluidas en la definición de SIDA de 1987 de la OMS.


Etapa

Características

A

-Infección VIH asintomática
-Linfadenopatía generalizada persistente
-Enfermedad VIH aguda o primaria

B

-Angiomatosis bacilar
-Candidiasis vulvo-vaginal, o candidiasis oral resistente al tratamiento
-Displasia de cérvix uterino o carcinoma de cérvix no invasivo
-Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
-Fiebre menor a 38,5°C o diarrea, de más de un mes de duración.
-Herpes zoster (más de un episodio, o un episodio con afección de más de un dermatoma).
-Leucoplasia oral vellosa.
-Neuropatía periférica.
-Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).

C

Infecciones bacterianas
-Septicemia recurrente por Salmonella
-Infección por Mycobacterium avium
-Infecciones por micobacterias atípicas

Víricas
-Infección por citomegalovirus (retinitis o diseminada)
-Infección por el virus del herpes simple (VHS tipos 1 y 2) crónica o en forma de bronquitis, neumonitis o esofagitis

Micosis
-Aspergilosis
-Candidiasis, tanto diseminada como del esófago, tráquea o pulmones
-Coccidiodomicosis extrapulmonar o diseminada.
-Criptococosis extrapulmonar
-Histoplasmosis, ya sea diseminada o extrapulmonar

Infecciones por protozoos
-Neumonía por Pneumocystis jiroveci
-Toxoplasmosis neurológica
-Criptosporidiosis intestinal crónica
-Isosporidiasis intestinal crónica

Procesos crónicos
-Bronquitis y neumonía

Procesos asociados directamente con el VIH
-Demencia relacionada con el VIH (encefalopatía por VIH)
-Leucoencefalopatía multifocal progresiva
-“Wasting síndrome” o síndrome de desgaste

Tumores
-Sarcoma de Kaposi
-Linfoma de Burkitt
-Otros linfomas no-Hodgkin, especialmente linfoma inmunoblástico, linfoma cerebral primario o linfoma de células B
-Carcinoma invasivo de cérvix


5c. Diagnóstico de VIH y SIDA

-Solicitar un test de VIH a todos los adolescentes y adultos con riesgo de infección VIH (homo y bisexuales, personas promiscuas, trabajadores/as del sexo, drogadictos por vía parenteral y parejas sexuales de pacientes VIH+) y a todas las embarazadas.

-Los pacientes de alto riesgo deberían ser cribados al menos una vez al año.

-Los colegios de médicos americanos recomiendan asimismo que los profesionales sanitarios se hagan el test de forma rutinaria.

-Para el cribado, se realiza un test ELISA de alta sensibilidad. Si los resultados son positivos se debe practicar un test de confirmación (p.ej. Western blot). Este análisis se puede determinar con muestras de sangre o saliva. Siempre debe solicitarse un consentimiento (puede ser oral) para realizar la prueba de detección del VIH.

-Se ha de realizar igualmente un cómputo de las células T CD4. Este cómputo refleja de forma fidedigna el riesgo real de adquirir infecciones oportunistas. Se precisan hacer contajes seriados en el tiempo para poder apreciar cambios significativos.

-Poco después de la seroconversión los CD4 se reducen de forma significativa (~700/μL) y, a partir de este momento, siguen reduciéndose a lo largo de la fase asintomática o intermedia. El diagnóstico de SIDA se establece cuando una persona con VIH tiene un recuento de linfocitos CD4 menor de 200 células/μL.

-La determinación de la carga viral sirve como medida de la tasa de replicación del virus. Los pacientes con una carga viral superior a 30.000/μL tienen unas 20 veces más riego de morir de SIDA que los que tienen una carga indetectable.

-Con el TAR, la carga viral se reduce hasta hacerse indetectable (< 30-50 copias/mL), habitualmente ya en los primeros 2-6 meses. Si no se consigue la indetectabilidad en el periodo previsto o vuelve a detectarse una vez ha sido indetectable, seguramente se trata de un fracaso del tratamiento, por mal cumplimiento del mismo o porque el virus se haya hecho resistente.

-A todo paciente diagnosticado de infección VIH se le deben solicitar precozmente test para descartar tuberculosis (PPD), CMV, lúes (RPR o VDRL), test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) de gonococo y de clamidia, serología de hepatitis A, B y C, anticuerpos anti-Toxoplasma con el fin de detectar el estado basal repecto a dichas enfermedades, que pueden acompañar la enfermedad.


5d. Terapia antiretroviral (TAR)

-Como todos los virus, el VIH se replica utilizando la maquinaria genética de la célula que infecta, por lo general un linfocito CD4+. Tras unirse a la célula diana y penetrar en su citoplasma, el VIH libera su ARN, el código genético del virus. Para que el virus pueda replicarse, su ARN debe ser convertido en ADN, lo que consigue gracias a la transcriptasa inversa vírica. Posteriormente dicho ADN penetra en el núcleo celular y, finalmente, con la ayuda de la integrasa de VIH se integra en el ADN celular. El ADN resultante producirá nuevo ARN vírico, así como las proteínas necesarias para ensamblar un nuevo VIH. Otra de las proteínas fundamentales para infectar nuevas células y completar el ciclo es la proteasa del VIH que facilita la maduración del virus.

-El TAR impide la multiplicación del VIH con lo que se evita que disminuyan los linfocitos CD4. Consiste en una combinación de tres fármacos (“triple terapia”). Estos fármacos tienen muy pocos efectos secundarios y son fáciles de tomar. Inhiben las tres enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) que utiliza el virus para replicarse, adherirse y penetrar en la célula (Cain LE, 2011).

-Debe proponerse a todas las personas tras el diagnóstico de la infección por VIH. Es muy importante concienciar al paciente de tomarlo correctamente a diario y de por vida. Un cumplimiento irregular favorece la progresión de la infección y aumenta el riesgo de que aparezcan resistencias (Günthard HF, 2016).


Tratamiento antirretroviral*

1. Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos

Lamivudina, Emtricitabina, Zidovudina, Abacavir,Tenofovir disoproxil

2. Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos

Nevirapina, Efavirenz, Etravirina, Rilpivirina

3. Inhibidores de la proteasa

Darunavir/cobicistat o Darunavir con ritonavir

Atazanavir con o sin ritonavir o cobicistat,
Lopinavir +ritonavir

4. Inhibidores de la integrasa

Raltegravir, Dolutegravir


*en negrita los más utilizados

- También se utilizan combinaciones de 3 principios activos en forma de comprimido único para mejorar la adherencia al tratamiento.


Combinaciones más utilizadas en forma de comprido único

Elvitegravir-cobicistat + emtricitabina + tenofovir alafenamida

Dolutegravir+ abacavir + lamivudina

Darunavir+cobicistat+ Emtricitabina + tenofovir alafenamida

Rilpivirina + emtricitabina + tenofovir alafenamida

Bictegravir+ Emtricitabina + tenofovir alafenamida


-Para el control de la epidemia de la infección VIH se necesitan nuevas estrategias de prevención, especialmente en los colectivos de mayor incidencia como el de HSH. Hace poco se ha introducido la profilaxis preexposición (PrEP), basada en el uso de fármacos antirretrovirales para prevenir la infección por VIH, que ha demostrado ser efectiva y segura. Normalmente se utiliza una combinación de emtricitabina (FTC, 200 mg) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF, 300 mg), administrados de forma continua o en pautas intermitentes relacionadas con el contacto de riesgo. Con esta combinación se ha conseguido una reducción del 85% de la transmisión del VIH (Meulbroek M, 2015).


5e. Manifestaciones cutáneas de la infección VIH

-Se producen en cerca del 95% de los casos (Navarrete-Dechent C, 2015). -Pueden en el curso de la primoinfección o aparecer años más tarde coincidiendo con el inicio de la inmunosupresión y ser un signo que permita el diagnóstico precoz del SIDA (Tamási B, 2015) (p.ej varicela recurrente o herpes zoster multimetamérico, verrugas planas o vulgares múltiples, muy hiperqueratósicas o recalcitrantes y resistentes al tratamiento, formas atípicas de dermatosis comunes como dermatitis seborreicas muy extensas y resistentes al tratamiento, psoriasis muy inflamatorias, sarcoma de Kaposi) o bien la leucoplasia oral pilosa, caracterizada por placas blancas lineales, producidas por el virus de Epstein-Barr y localizadas en los lados de la lengua (Greenspan JS, 2015), un herpes genital ulcerado crónico, la tricomegalia (sobrecrecimiento) de las pestañas (Casanova JM, 1987), una candidiasis oral sin la existencia de otro factor predisponente o la erupción papular pruriginosa.



Verrugas planas múltiples y recalcitrantes en dorso de manos en paciente VIH B23.0; obsérvese la disposición lineal de algunas lesiones (fenómeno de Koebner)


Verrugas vulgares múltiples y recalcitrantes B23.0; localización en dorso de manos


Leucoplasia oral pilosa en paciente con VIH B23.0


Tricomegalia de las pestañas en paciente VIH con caquexia B22.2

5e1. Infecciones e infestaciones

1. Rash de la primoinfección por VIH

-A los 10-12 días del contagio puede aparecer un rash morbiliforme generalizado, de tipo transitorio.



Primoinfección VIH B23.0; enantema, eritema orofaríngeo y lesiones aftosas dispersas por la lengua y la mucosa oral


Primoinfección VIH B23.0; exantema maculopapular generalizado (afectación facial)

2. Infecciones por Estafilococo Aureus resistente a meticilina (MRSA)

-Las infecciones por MRSA de piel y tejidos blandos son más comunes y recurrentes en los pacientes que viven con VIH debido a la inmunosupresión y al uso de utensilios, en el ritual de la drogadicción, compartidos y no siempre esterilizados (Shadyab AH, 2012). Se presentan en forma de foliculitis, forunculosis, ántrax (carbunco) o celulitis.

-En estos casos es recomendable hacer cultivo y antibiograma de los exudados. También son propensos a los abscesos en los glúteos o escroto (Glaser P, 2016). El tratamiento de primera línea consiste en incisión y drenaje y cobertura antibiótica con cotrimoxazol (en espera del cultivo, ya que hay cepas resistentes). También pueden ser efectivos fármacos como la clindamicina, doxicilina, minociclina y linezolid para la cobertura por vía oral (Hidron AI, 2011).


3. Candida albicans

-Se presenta comúnmente en individuos infectados por el VIH con recuentos bajos de CD4, en forma de placas blancas que se desprenden con la espátula en la lengua o mucosa orofaríngea. La candidiasis también puede manifestarse como queilitis angular, vaginitis y paroniquia aguda o crónica (Patel PK, 2012).

-El tratamiento de la candidiasis orofaríngea leve consiste en la toma de suspensión de nistatina cuatro veces al día. La vaginitis candidiásica se trata con óvulos de cotrimazol 100 mg cinco veces al día durante 7 a 14 días o con 1 o 2 óvulos de 500 mg semanales. Para la enfermedad moderada-grave o recalcitrante es preferible el fluconazol oral 150 mg durante 7 a 14 días. En caso de candidiasis esofágica la duración del tratamiento con fluconazol debe ser superior.



Candidiasis oral severa y recalcitrante de la mucosa oral y el dorso de la lengua B20.4; la placa desaparece al rasparla con la espátula


Candidiasis oral severa y recalcitrante del dorso de la lengua B20.4; la placa blanca remite al rasparla con la espátula

3. Virus herpes simple (VHS)

-Es una de las infecciones concomitantes más comunes en las PVVIH. Se estima que la prevalencia del VHS-2 en esta población es 3 veces superior.

-En condiciones normales, el VHS se presentan como vesículas en la región oral o anogenital que autoinvolucionan en 7-10 días, pero en las personas coinfectadas con VIH y, particularmente, con recuentos bajos de CD4, las lesiones pueden ser persistentes, dolorosas, ulcerativas, verrugosas, hipertróficas y reactivarse más frecuentemente (Patel P, 2012). Dada la naturaleza atípica de las lesiones por VHS en el VIH, deben realizarse técnicas diagnósticas de laboratorio, entre las que la PCR del ADN del VHS por su mayor sensibilidad (Lingappa JR, 2007).

-El tratamiento se realiza con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral hasta la resolución. En enfermedad mucosa severa, lesiones neurológicas periféricas o afectación neurológica central, se recomienda el aciclovir intravenoso. En los casos resistentes, debe considerarse el tratamiento con cidofovir o foscarnet intravenoso.



Herpes simple genital crónico en paciente con SIDA B23.0; úlceras intensamente dolorosas en región lumbar y perianal de 4 meses de duración

4. Virus varicela-zóster (VVZ)

-El riesgo relativo de infección por VVZ en pacientes VIH es de 15 a 20 veces superior a la población general, aunque el uso del TAR ha disminuido su incidencia.

-La varicela primaria en pacientes VIH+ puede presentarse con una clínica clásica (lesiones de diferentes etapas de desarrollo, incluyendo maculas, pápulas y vesículas eritematosas) o de manera atípica con lesiones muy extensas y hemorrágicas.

-El herpes zóster (HZ) se presenta como vesículas en una distribución típica en dermatoma. En fases avanzadas de la enfermedad también puede presentarse como una lesión crónica, ulcerativa, bullosa, o como lesiones verrugosas o multimetaméricas.

-Las complicaciones se dan en pacientes con recuentos bajos de células CD4 e incluyen neuralgia post-herpética, sobreinfección, daño oftálmico por herpes zoster, neuropatía motora e implicación del sistema nervioso central.

-El diagnóstico de varicela o HZ se realiza clínicamente. Las pruebas de laboratorio confirmatorias incluyen la tinción directa de antígeno fluorescente, PCR, cultivo viral y frotis de Tzanck (Ozcan A, 2007).

-Cuando se sospecha infección por VVZ, el tratamiento debe iniciarse precozmente. El aciclovir, el valaciclovir o el famciclovir orales se pueden usar como terapia para el herpes zóster o la varicela no complicada. Si las lesiones son diseminadas o se observa afectación visceral, se requiere hospitalización y aciclovir endovenoso hasta la mejoría clínica. En personas infectadas por el VIH, el HZ debe ser tratado incluso si se ha iniciado hace más de 72 horas. Si existe resistencia al aciclovir, se recomienda el foscarnet intravenoso (Levin MJ, 2008). La prevención mediante la vacuna es un componente clave para reducir la incidencia.


5. Molluscum contagiosum (MC)

-Es una infección por poxvirus cutáneo que se manifiesta clásicamente como pápulas umbilicadas del mismo color de la piel. Los pacientes VIH+ tienen más lesiones y predominan en la región genital y la cara. En algunos casos las lesiones desaparecen cuando se inicia el TAR. Si persisten se puede realizar curetaje o crioterapia (Schulz D, 2004).



Molluscum contagiosum facial en paciente HIV+ B23.0

6. Sarna y sarna noruega (escabiosis hiperqueratósica o costrosa)

-Dado que uno de los modos más habituales de transmisión de la sarna es la vía sexual, no es raro el apreciar casos de sarna entre los pacientes VIH+. Ahora bien, en lo que se refiere a las fase más avanzadas de la enfermedad puede verse casos de escabiosis hiperqueratísca o sarna noruega. Ésta es una variante altamente contagiosa que se caracteriza por la infestación masiva del parásito muy típica de pacientes inmunodeprimidos.

-Suele manifestarse con placas hiperqueratósicas que predominan en las manos, los codos, los pies, los genitales, las nalgas y el cuero cabelludo. Igualmente se aprecian costras y fisuras y las uñas a menudo son distróficas. Si no se trata, la enfermedad puede llegar a afectar todo el tegumento y generalmente se propaga con facilidad a las personas del entorno.

-El prurito puede ser mínimo o estar ausente. Un paciente con sarna noruega puede llegar a albergar más de 1000 parásitos y podría llegar a producir verdaderas epidemias en instituciones cerradas.

-Para su tratamiento se recomienda una terapia combinada de ivermectina oral y permetrina tópica (ver más adelante en este capítulo y en dermatosis por insectos, infestaciones e infecciones por protozoos).



Sarna noruega o costrosa B86; múltiples surcos y lesiones hiperqueratósicas en dorso de manos


Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas en codos formadas por cientos de surcos acarinos


Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en ingles y genitales compuestas por cientos de surcos y los parásitos que habitan en los mismos


Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en nalgas y pliegue interglúteo

5e2. Dermatosis inflamatorias

1. Dermatitis seborreica (DS)

-Es significativamente más común en la población infectada por el VIH que en la población general. En la era pre-TAR, la prevalencia entre los pacientes con VIH era del 60–80%. Actualmente se ha reducido al 2-25%. El DS asociada al VIH puede tener la presentación típica en forma de placas eritematodescamativas en las áreas seborreicas de la cara hasta formas muy extensas y severas o afectar áreas atípicas como las extremidades, ingles y axilas (Dunic I, 2004). La DS grave asociada con el VIH puede ser refractaria al tratamiento antimicótico tópico tradicional por lo que en muchos casos se requiere terapia antimicótica sistémica adicional, con o sin corticosteroides tópicos o inhibidores tópicos de la calcineurina (Forrestel AK, 2016).

2. Psoriasis

-La forma clínica más frecuente es la psoriasis en placas pero también puede presentarse como formas más inusuales como psoriasis rupiácea, sebopsoriasis, psoriasis anular o queratodermia palmoplantar son más frecuentes que en los pacientes seronegativos (Morar N, 2010). -Las formas localizadas se tratan con cremas tópicas a base de corticoides, derivados de vitamina A y análogos de vitamina D mientras que las formas más extensas se tratan con acitretina oral o fototerapia. En caso de enfermedad severa y refractaria puede utilizarse ciclosporina, metotrexato o hidroxiurea. Los anti-TNF-α, anti-IL23 y anti-IL17 deben usarse con precaución. Todos los pacientes deben ser vacunados y estudiados para descartar tuberculosis, hepatitis B y C antes de iniciar tratamiento inmunosupresor.

3. Reacciones cutáneas adversas a medicamentos

-Debido a la polifarmacia y a la desregulación inmune, el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y otras afecciones cutáneas asociadas a los fármacos son mucho más comunes en pacientes VIH. Las tasas de mortalidad se correlacionan con el área de la superficie corporal afectada y son similares a los de la población general. Se ha visto que la nevirapina es uno de los fármacos comúnmente implicado, posiblemente debido a la asociación a un HLA. También se ha documentado el SSJ/NET secundario al uso de estavudina, indinavir, amprenavir, efavirenz, trimetoprim-sulfametoxazol y claritromicina (Ghislain PD, 2002).

-El manejo del SSJ/NET en las PVVIH es controvertido. Debe discontinuarse la medicación causante e iniciarse terapia de apoyo que incluya reposición de líquidos y electrolitos, soporte nutricional, cuidado de heridas y fisioterapia. Además de SSJ/NET se ha descrito una reacción con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) en los pacientes que toman abacavir y nevirapina (Ripamonti D, 2014).


5e3. Tumores

1. Sarcoma de Kaposi (SK) epidémico o asociado a SIDA

-El SK es una neoplasia multifocal derivada de las células del endotelio linfático.

-El diagnóstico es principalmente clínico y se confirma mediante estudio histológico con inmunohistoquímica.

-Suele presentarse como una erupción generalizada, con predilección por la región cefálica (párpados, nariz y orejas), las mucosas oral y genital. Igualmente es muy típica la afectación de las extremidades inferiores y las plantas de los pies. Si existe afectación del tronco, las lesiones siguen una distribución blaschkoide (franjas de piel de aspecto ondulado que siguen el trayecto de las células embrionarias).

-Se han descrito 4 formas clínicas: 1) SK clásico, que suele presentarse en pacientes varones de edad avanzada de la cuenca mediterránea; 2) SK endémico, típico de pacientes africanos en edad infantil que cursa con adenopatías generalizadas; 3) SK yatrogénico que se ve en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados o con conectivopatías) que cursa con afectación difusa de la piel y los órganos internos, y 4) SK epidémico que suele aparecer en fases avanzadas de la infección por VIH en pacientes no tratados y también suele cursar con una afectación difusa de la piel y de los órganos internos.

-El agente causal fue descubierto en la epidemia de SK de los años 80 y se identificó como el virus herpes humano tipo 8 (HHV8). Las proteínas virales que produce pueden inducir los cambios celulares que le permiten evadir el sistema inmune del huésped y que las células infectadas sobrevivan y prolferen (Cesarman E, 2019).

-Se manifiesta en forma de máculas, pápulas o tumores eritematovioláceos, de aspecto vascular, que pueden ulcerarse (Hoffmann C, 2017).

-La distribución cutánea y su gravedad y la afectación mucosa, ganglionar y visceral depende del tipo de SK. La forma clásica suele tener un curso indolente y una evolución crónica y los subtipos yatrogénico y epidémico pueden presentarse con formas más severas y diseminadas. Con una cierta frecuencia esos tipos pueden presentar afectación extracutánea: gastrointestinal, pulmonar y ganglionar, que pueden ser fatales.

-Se cree que el riesgo de SK está inversamente relacionado con CD4 bajos (aunque recientemente se está viendo en pacientes con CD4 por encima de 350 células/μL.

-Puede ser la manifestación inicial de la enfermedad en un 15% de estos casos. -La introducción de la TAR cambió drásticamente su epidemiología y pronóstico, con una reducción del 80% de su incidencia en Estados Unidos.

-La OMS, el EADO y la EORTC recomiendan iniciar tratamiento antirretroviral cuando las lesiones están localizadas. Al mejorar la inmunovigilancia, con una elevación del recuento de linfocitos y una reducción de la carga viral, el SK suele remitir. En caso de lesines resistentes administraremos radioterapia, quimioterapia intralesional o electroqumioterapia, con elevadas tasas de respuesta. También se puede usar el imiquimod o el acido 9-cis-retinoico tópicos. En caso de enfermedad grave (incluyendo enfermedad visceral sintomática, linfedema o lesiones orales graves), se administran tratamientos agresivos sistémicos. Como primera linea se recomienda doxorubicina pegigada liposomal o paclitaxel. También se puede utilizar el interferón alfa a dosis bajas (Lebbe C, 2019).



Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; pápulas y placas violáceas faciales y submentonianas de aspecto vascular. Evolución 6 meses


Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; placa violácea infiltrada en el paladar


Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; nódulo violáceo ulcerado en el paladar


Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; placa contusiforme de 6 meses de evolución en el dorso del pie


Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; placa contusiforme de 6 meses de evolución en la planta del pie


Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; pápulas violáceas en las piernas estables durante más de 3 meses


Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; pápula violácea en región pretibial. Detalle

-Se debe diferenciar de la angiomatosis bacilar, la sífilis, la hiperpigmentación postinflamatoria, el liquen plano y el melanoma.


2. Carcinoma de células escamosas asociado al virus del papiloma humano (CEC por VPH)

-Desde el inicio de la era TAR se ha conseguido una reducción en la prevalencia de los cánceres asociados a sida. Ahora bien,  este efecto no se ha producido con los cánceres asociados al VPH, como los carcinomas escamosos intraepiteliales de genitales externos y de cérvix o los carcinomas rectales, que siguen en aumento. Dicho incremento corre paralelo a las infecciones mucosas por VPH (Rodriguez O, 2016), expecialmente entre HSH. La presencia de verrugas genitales en un paciente con VIH debe alentar a descartar el cáncer cervical y anal por PVH (Casanova JM, 2018).

-En pacientes VIH y/o HSH se recomiendan las vacunas bivalentes, cuadrivalentes y nonavalentes del VPH, que se han mostrado seguras e inmunogénicas . Todas ellas protegen contra los tipos de VPH 16 y 18, que causan aproximadamente el 66% de los cánceres cervicales y la mayoría de los otros cánceres asociados al VPH. La vacuna nonavalente protege además contra cinco tipos de virus responsables del 15% de los cánceres cervicales. Las vacunas cuadrivalentes y nonavalentes protegen además contra los tipos 6 y 11 del VPH, que causan verrugas anogenitales (Petrosky E, 2015).

-Para el tratamiento de las fases iniciales del cáncer anogenital asociado al VPH se recomiendan terapias no invasivas como el imiquimod o el 5-fluorouracilo tópicos. Si éstas fallan se puede indicar la quimioterapia o la radiación, reservando la cirugía radical para los casos invasivos.


ITS PROPIAS DEL VARÓN: BALANITIS Y URETRITIS

1. Balanitis

-El término “balanitis” significa inflamación del glande, que puede ir desde discreto eritema a un eritema más intenso hasta explosionar en forma de vesículas, erosiones y exudación.

-La inflamación y el edema del prepucio se denomina “postitis” que va en muchas ocasiones asociada a balanitis en cuyo caso se habla de “balanopostitis”.

-Algunas uretritis y las enfermedades ulcerativas de los genitales también pueden causar balanopostitis. El edema del prepucio dificulta o impide su retracción y con ello la visualización de la patología subyacente. Por lo tanto, ante un edema prepucial trataremos de reducir el mismo con fomentos (compresas humedecidas) o baños con suero frío, para volver a ver al paciente al cabo de unos pocos días.


1a. Balanitis candidiásica

-Aunque la infección por cándida no se considera habitualmente una infección de transmisión sexual, en ocasiones puede ser adquirida desde una pareja portadora.

-La balanitis candidiásica es casi exclusiva de pacientes no circuncidados.

-Se inicia en forma de micropústulas que se rompen rápidamente dejando pequeñas áreas de color rojo intenso rodeadas de un pequeño collarete descamativo. Por confluencia se forma una balanitis eritematosa difusa, pero bien delimitada, de bordes geográficos y pequeñas pápulas o pústulas satélites.

-No es raro que se asocie a edema prepucial con fisuras, lo que se denomina balanopostitis candidiásica.

-Suele aparecer a los pocos días de mantener una relación sexual sin preservativo con una pareja portadora de cándidas.

-El cuadro suele ser agudo y autolimitado, aunque en ocasiones es recidivante. En pacientes diabéticos puede seguir una evolución más tórpida.

-El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se puede recoger muestra para cultivo y empezar tratamiento en espera de los resultados.



Balanitis candidiasica B37.42; pústulas y erosiones en glande


Balanitis candidiasica B37.42; pústulas y erosiones en glande


Balanopostitis candidiasica B37.42; eritema, edema y fisuras verticales en prepucio

-Se debe diferenciar (Borell S, 2015) de otras balanitis de transmisión sexual como la balanitis por tricomonas, la gonocócica o la producida por clamidias que suelen verse en el contexto de una uretritis y se diagnosticarán mediante una PCR múltiplex, y la balanitis por herpes simple, caracterizada por vesíulas o erosiones dolorosas (ver herpes simple genital), de las balanitis irritativas, relacionada con una higiene excesiva, por higiene escasa (debido al papel irritativo del esmegma), por una masturbación compulsiva o una relación sexual “fogosa”, y de las balanitis alérgicas (por el uso de toallitas o pomadas antibióticas, alguno de los componentes del preservativo, productos tópicos de higiene personal o connubiales y “estimuladores” de la libido). También se puede confundir con  una reacción idiosincrásica a algunos fármacos orales (antibióticos, sulfamidas, AINEs, anticonvulsivantes) denominada eritema fijo pigmentario, que aparece repetidamente en la misma localización tras la toma del medicamento causal en forma de eritema intenso y despegamiento epidérmico (cursa con dolor, dura unas 3 semanas y cura dejando pigmentación residual) y la balanitis de Zoon, una dermatosis inflamatoria idiopática que suele presentarse en ancianos no circuncidados, que se caracteriza por placas eritematosas y erosivas difíciles de diferenciar de un carcinoma in situ del glande, en ocasiones relacionado con el VPH, que se conoce como eritroplasia de Queyrat. Igualmente se pueden producir balanitis en el curso de algunas dermatosis como la psoriasis, la dermatitis seborreica o el liquen plano que pueden afectar esta región en el contexto de una dermatosis más extensa; o un liquen escleroatrófico caracterizado por la presencia placas blancas, ligeramente atróficas y en muchas ocasiones con algunas zonas hemorrágicas, que, cuando afecta el prepucio, produce estenosis del mismo.


1b. Tratamiento

-Clotrimazol en crema cada 12 horas durante 5-10 días. Alternativamente se pueden utilizar cremas de miconazol u otros imidazólicos (Workowski KA, 2015).

-Se recomienda el tratamiento simultáneo de los contactos. En casos de candidiasis complicada (intensa, recurrente), y, especialmente en diabéticos o inmunocomprometidos se recomienda Fluconazol oral 150 mg en monodosis o itraconazol 200 mg/día durante 7 días (Edwards SK, 2014).


2. Uretritis

-Se caracteriza por exudado uretral continuado (y no en relación con la actividad sexual), disuria (localizada en el meato y de mayor intensidad en la primera micción del día) y, en ocasiones, polaquiuria. Suele estar causada por una infección de las vías urinarias bajas contraída por contagio sexual. Rara vez la  causa es traumática o inmunológica.

-Cada año se notifican 131 millones de infecciones por Clamidia Trachomatis (CT) y 78 millones por Neisseria Gonorrehea (NG)  en personas entre 15 y 49 años, Estas epidemias tienen un impacto profundo en la salud y la vida de adolescentes y adultos de todo el mundo. La gonorrea y la clamidiasis son importantes causas de infertilidad. Además la presencia de estas ITS aumenta considerablemente el riesgo de contraer otras ITS, y, en particular,  la infección por VIH, con un nivel de coinfección elevado. En un estudio se comprobó que el 10.4% de las infecciones HIV fueron contraídas simultáneamente con la infección NG/CT (Jones J,  2019).

-Ambas forman parte de los 5 puntos estratégicos de la OMS contra las ITS para el presente siglo (WHO, 2016), al tratarse de infecciones bacterianas fácilmente monitorizables y curables. Entre estos puntos se incluye, además de la infección por NG (debido al riesgo creciente de gonorrea multirresistente e intratable) y la coinfección por CT (la ITS bacteriana más frecuente y  que ha sufrido el mayor incremento entre los adolescentes), la otra infección bacteriana sobre la que ha puesto el foco la OMS, la sífilis, en especial en mujeres embarazadas.

-Para el diagnóstico de uretritis se debe recoger una muestra del exudado introduciendo una torunda aproximadamente 1 cm en el canal intrauretral para realizar un Gram y un cultivo. La detección de >5 leucocitos por campo en el Gram de la secreción o que sea positivo el test de la esterasa leucocitaria en la primera orina de la mañana o que se detecten >10 leucocitos por campo en el análisis de esta muestra confirmará el diagnóstico. El cultivo nos permitirá identificar el agente causal con precisión y su sensibilidad antibiótica en caso de ser necesario (Hein DC, 2018). Ésta es una de sus principales ventajas ya que cada vez existen más casos de resistencias. Ahora bien, como test estándar de laboratorio para la detección dúplex de CT/NG, cada vez se utilizan más los métodos de amplificación de los ácidos nucleicos (TAAN o NAATs, de su equivalente en inglés Nucleic Acid Amplification Test). Son precisos incluso en los casos asintomáticos que actúan como reservorio de la infección. También pueden realizarse con muestras de la primera orina matutina (Schneede P, 2014) o con muestras de regiones extragenitales. Existen preparados comerciales tipo PCR en tiempo real que pueden realizarse en el propio domicilio con muestras de orina, orofaringeas y ano-rectales, que proporcionan una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 85-98% (Venter JME, 2019).

-Por otra parte, para prevenir la reinfección y la diseminación rápida de las uretritis es muy importante la localización y el tratamiento simultáneo de los contactos. Igual de necesario es detectar los portadores asintomáticos de NG y CT, realizando test de cribado de personas de riesgo como varones y mujeres que acudan a una unidad de ITS.

-Desde el punto de vista clínico y terapéutico se distinguen 2 grandes categorías: la uretritis gonocócica (UG) y la no gonocócica (UNG) (Hooton TM, 2017). En los países desarrollados cada vez se detectan más casos de UNG. En una clínica de ITS en Sudáfrica la prevalencia de gonorrea fue del 6.6% entre los varones y del 3.5% en mujeres y la de clamidia del 14.7% y del 6.0%, respectivamente (Kularatne RS, 2018). En Holanda, entre pacientes asintomáticos, la positividad para CT fue del 14.9% mientras que para NG fue del 1.7% (Götz HM, 2019). En un estudio trasversal realizado recientemente en Cataluña, se detectó que la prevalencia de CT fue del 8.5%, de NG 6% y de Micoplasma genitalium del 3.5% (López-Corbeto E, 2019).


2a. Uretritis Gonocócica

-También denominada gonococia o gonorrea, es una ITS producida por la Neisseria Gonorreheae (NG), comúnmente gonococo, un diplococo gramnegativo. Representaba el 80% de las uretritis en todo el mundo, aunque las cifras han variado y en los países occidentales es más frecuente la clamidia.

-Según datos del ECDC (siglas en inglés del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades) hasta el 2005, en países occidentales esta infección se concentraba mayoritariamente en hombres que tenían relaciones sexuales con otros hombres (HSH), en personas con gran actividad sexual y en comunidades con precariedad social o económica. Las incidencias más altas se dan en el grupo de edad de 15-24 años y principalmente en varones (razón hombres/mujeres 4,5:1).

-En España, en el año 2017 se registraron un total de 8.722 casos de infección gonocócica (tasa 18,74/100,000) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2019), lo que significa un incremento del 38% respecto a los 6331 casos del año anterior. Las comunidades autónomas con mayor prevalencia fueron Melilla, Ceuta, Cantabria y Cataluña.

-En Cataluña la gonococia pasó de enfermedad de declaración obligatoria numérica a enfermedad de declaración obligatoria individualizada, en 2006. En el año 2018, el total de casos declarados fue de 4.601 (tasa global de 60,5/100.000 habitantes), lo que representa un incremento del 27% respecto al año 2017 (3.622 casos). Un 81% de los mismos fueron varones con una edad media de 32 años (más de la mitad en la franja de edad de 25-39 años) y el 39% HSH. Del total, la coinfección NG-VIH fue del 19% (34% entre HSH) (CEEISCAT, 2019).

-En la mujer, la mayoría de casos de gonococia (aproximadamente el 70%) son asintomáticos o dan clínica muy leve. En cambio, en el hombre, las manifestaciones suelen ser evidentes, aunque también puede haber formas asintomáticas (en torno al 10%) (Hook EW, 2007).


2a1. Clínica

-Tiene un período de incubación corto. Suele aparecer entre los 2 y 5 días después del contagio sexual.

-Se caracteriza por supuración abundante de color blanco-amarillento y disuria más intensa que en los casos de uretritis no gonocócica.

-La infección gonocócica puede asentar en otras localizaciones como el recto o la faringe, habitualmente asintomáticas, según el tipo de práctica sexual



Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundante y purulenta


Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundante y purulenta


Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundate y purulenta

Hombres

Localización anatómica

Manifestaciones clínicas

Uretra

Asintomática (< 10%)
Secreción ureteral mucosa y después purulenta (> 80%) con o sin disúria (> 50%)
balanitis o epididimitis (raras)

Recto

Normalmente asintomática
Secreción rectal (12%) o dolor o molestias perianales (7%)

Faringe

Mayoritariamente asintomática (>90%)

Mujer

Localización anatómica

Manifestaciones clínicas

Endocervix

Asintomática (≤ 50%)
Secreción endocervical mucopurulenta y con cérvix friable (< 50%)
Secreción vaginal anormal o aumentada (≤ 50%)
Dolor abdominal bajo (≤ 25%)
Metrorragia o menorragia (muy poco frecuente)

Uretra

Asintomática o disuria (12%)

Recto

Normalmente asintomática

Faringe

Mayoritariamente asintomática (>90%)


-Si no se realiza un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la infección se puede ocasionar una diseminación transluminal ascendente hacia los genitales internos, en forma de enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer, que conlleva riesgo de infertilidad o de embarazo ectópico. En el hombre, hay riesgo de orquitis y epididimitis, que también puede ser causa de infertilidad.

-Se puede producir igualmente una diseminación hemática que puede dar afectación cutánea (exantema macular, papular, papulopustuloso o purpúrico), artritis, tenosinovitis (síndrome dermatitis-artritis) e incluso sepsis (artritis séptica).


2a2. Diagnóstico

-El diagnóstico por la clínica tiene una baja fiabilidad en varones y es casi imposible en mujeres, en las que la clínica de ITS es escasa y vaga (molestias abdominales bajas, incremento del flujo vaginal, a veces discreto). Se necesitan técnicas de laboratorio que incluyan tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo.

-El frotis del exudado uretral es una técnica rápida. La tinción de Gram permite ver directamente los diplococos de Neisseria gonorrhoeae en el interior de los leucocitos polimorfonucleares. En el hombre, esta técnica es muy sensible cuando se aplica en frotis uretral de pacientes sintomáticos (sensibilidad >95%), pero su sensibilidad baja en pacientes asintomáticos (sensibilidad 50-60%). En la mujer, la sensibilidad de la técnica es baja en frotis endocervicales (30-50%) y en frotis uretrales (20%).

-El cultivo es una técnica muy sensible y específica para el diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae en diferentes tipos de muestras biológicas. Además, permite obtener microorganismos para investigaciones epidemiológicas y estudios de sensibilidad a los antibióticos. Por contra, se trata de un método invasivo que requiere un mantenimiento y transporte adecuados. En condiciones óptimas, el cultivo del gonococo en muestras uretrales y endocervicales de personas sintomáticas tiene una sensibilidad del 85-95%; en otras localizaciones es más baja o desconocida.

-Tal como ya hemos comentado, actualmente se utilizan más las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs) (PCR y otros) que permiten detectar pequeñas cantidades de ácidos nucleicos incluso de microorganismos no viables. Además, tienen la ventaja que se pueden aplicar sobre muestras obtenidas de manera no invasiva, tales como orina o secreción vaginal (muestra recogida por la misma paciente). La sensibilidad de estas pruebas es alta (>90%) para las muestras endocervicales, vaginales, uretrales y en la orina (hombres), mientras que es más baja (30-60%) en la orina de la mujer.


2a3. Tratamiento

-El gonococo ha demostrado una extraordinaria capacidad para desarrollar resistencia a todos los antibióticos que se han ido introduciendo para su tratamiento, hasta el punto de estar clasificado como microorganismo prioritario en la lista de la OMS para el desarrollo de nuevos antibióticos (Suay-García B, 2018).

-Para evitar que surjan más resistencias, desde hace unos años se recomienda el tratamiento dual (Ceftriaxona 250 mg más Azitromicina 1 gr en monodosis) (Workowski KA, 2015). Este tratamiento, además, cubre tanto gonococos como clamidias, con lo que se evitan gran parte de las uretritis postgonocócicas. Cumple además con dos de los principios básicos en la terapia de las ITS, ya que se instaura en monodosis y bajo supervisión (lo que mejora la adherencia y evita la falta de control por tratarse en muchos casos de pacientes en tránsito).

-Ahora bien, desde hace unos 2 años se han detectado las primeras cepas de gonococos resistentes tanto a Ceftriaxona como a Azitromicina en países como el Reino Unido. Pertenecen al genotipo FC428 y son los denominados gonococos “superresistentes” o gonococos “asesinos”. También se han descrito casos similares (genotipos GK124, 47707) en Japón, Dinamarca, Canadá y Australia, tanto en HSH como en heterosexuales, y se siguen extendiendo por la costumbre de viajar (Lahra MM, 2018).

-Por todo ello, el Euro-GASP (European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme) que incluye a más de 25 países de la UE y supervisa anualmente las infecciones por NG y su susceptibilidad a los antimicrobianos, en base a los anteriores estudios y a los suyos propios en que ha detectado susceptibilidades progresivamente reducidas a Ceftriaxona (MICs de 0.125 mg/L), a cefixima y a azitromicina (del 7.5%) recomienda que las dosis de ceftriaxona se incrementen a 500 mg y las de azitromicina a 2 gr como tratamiento de primera línea de la gonorrea en Europa y que se realice una monitorización cercana (Day MJ, 2018).


Tratamiento de la infección por gonococo

Ceftriaxona, 500 mg i.m. ó Cefixima 400 mg via oral en dosis única, más

Azitromicina 2 gr v.o. en monodosis
simultáneamente y bajo supervisión (tratamiento dual)


-Como alternativas puede recomendarse cefixima 400 mg via oral en dosis única (CDC, 2012), aunque también se están comenzando a detectar resistencias. En el Euro-GASP se detectó que el 2.1% de las muestras de gonococo en 2016 eran resistentes a cefixima. En ese mismo año las resistencias a ciprofloxacina fueron del 46.5% (Day MJ, 2016). En Alemania el 1.4% de las muestras analizadas en 2015 fueron resistantes a cefixima y el 9.8% mostraron resistencias a azitromicina. Además, existían un elevado número de muestras resistentes a ciprofloxacina (58.3%) y a penicilina (29.1%) (Buder S, 2018).

-En un estudio reciente realizado en España sobre las sensibilidades del gonococo se detectó que el 15.4% de las muestras eran resistentes a penicilina y cerca del 40% a ciprofloxacina. La mayoría fueron sensibles a tetraciclinas, cefixima y azitromicina (Guerrero-Torres MD, 2019). En otro estudio reciente realizado en Andalucía se comprobó que la mayoría de cepas eran resistentes a ciprofloxacina y que un 25% eran resistentes a azitromicina pero que todas las cepas mantenían sensibilidad respecto a espectinomicina (Cobo F, 2016).

-En pacientes alérgicos a betalactámicos, la propia azitromicina del tratamiento dual poodría ser una buena alternativa siempre que en la región el nivel de resistencias a este macrólido se mantuviese bajo (<2%). Otras alternativas podrían ser el aztreonam 1 gr i.m. en monodosis (a pesar de tratarse de un ß-lactámico) (Davido B, 2017), gentamicina 80 mg im en monodosis (Brittain C, 2016), que ya se utilizaba en los años 80, o doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días por vía oral, a pesar del incremento de resistencias del gonococo a tetraciclinas (aunque no cumple el principio de las monodosis) o la espectinomicina (Day MJ, 2018).


Tratamientos alternativos

Gonococos resistentes

Incrementar la dosis de ceftriaxona a 500 mg i.m. en dosis única, más
Azitromicina de liberación prolongada, 2 gr por vía oral

Pacientes alérgicos a penicilinas y betalactámicos

Azitromicina 1 gr vía oral (o 2 gr), ó

Aztreonam 1 gr i.m. en monodosis, ó

Gentamicina 80 mg im en monodosis, ó

Espectinomicina 2 gr im en dosis única, ó

Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días por vía oral


2b. Uretritis no gonocócicas (UNG)

-Sueden estar causadas por Chlamydia trachomatis (CT), aunque también se han detectado Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium (MG) y Trichomonas vaginalis (TV), a los que recientemente se ha añadido Haemophilus parainfluenzae (HP).

-Su incidencia ha ido aumentando en los últimos 10 años. Para evitar su progresión se recomienda examinar a todas las personas asintomáticas que acuden a una consulta de ITS mediante PCR a tiempo real de la primera orina y a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) mediante una muestra rectal con torunda. En Francia el 5,7% de los varones asintomáticos que acudieron a una consulta de ITS fueron positivos para CT en orina (especialmente aquellos que habían tenido sexo sin protección, OR 2.40, y los que tenían la pareja infectada, OR 7.6) (Rondeau P, 2019). En Italia, la prevalencia de infección por CT fue del 4.4% (5.3% entre mujeres de 18-21 años y 3.5% entre las de 22-25 años) (Bianchi S, 2016) y en España, en el año 2014, fue del 9.3%, siendo más frecuente en el grupo de edad de 26-35 años, entre HSH (OR = 5,5) y los que ejercían la prostitución (OR = 5,7) (Yuguero O, 2015) mientras que en Brasil la prevalencia de CT asintomática fue del 4.34% (Silva GARD, 2018).

-Alrededor de un 10-20% de las UNG en Japón están causadas por Mycoplasma genitalium (MG) sensibles a macrólidos y tetraciclinas (Hamasuna R, 2013), Se han descrito igualmente cepas de MG resistente a los macrólidos (por mutaciones en el gen 23S rRNA) en Japón y Sudáfrica (Maduna LD, 2019) que se están diseminado por todo el mundo, sensibles a sitafloxacino y moxifloxacino. En mujeres, la infección por MG se ha asociado a cervicitis, uretritis o exudado vaginal. En un estudio realizado en Nueva Orleans, MG se asoció con edad <25 años, ≥2 parejas sexuales en el último año e infección combinada con NG, CT y TV, con los que compartía la clínica (Lillis RA, 2018).

-En los últimos años está aumentando la incidencia de uretritis por Haemophilus especialmente en HSH que practican sexo oral sin protección (Saxena A, 2018). En un estudio realizado en España se aislaron Haemophilus  en el 33.6% de las UNG (principalemente Haemophilus parainfluenzae). La clínica consistía en exudado uretral discreto y escasa clínica miccional. El 60% de los pacientes eran HSH, grupo en el que fue más común que las uretritis por NG o CT. El 34.2% de la muestra fueron resistentes a azitromicina y 26.3% fueron resistentes a azitromicina y tetraciclinas (Magdaleno-Tapial J, 2019).


2a2. Uretritis por Chlamydia Trachomatis

-Mención aparte requiere la infección por Chlamydia, la infección de transmisión sexual bacteriana más frecuente en Europa, tanto en hombres como en mujeres (Horner P, 2006).

-El período de incubación de la infección por CT serotipos D-K es de 2 a 6 semanas. En personas que no reciben tratamiento el periodo de contagiosidad puede alcanzar varios meses.

-En el año 2018, se registraron un total de 409.646 casos en los 28 países pertenecientes al ECDC, lo que significa una tasa de 146/100.000 habitantes y una ratio hombre:mujer de 0.7 (ECDC, 2019).

-En España, la infección genital por Chlamydia trachomatis D-K no es de declaración obligatoria, pero se hace vigilancia mediante el Sistema de Información Microbiológica (SIM). Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2006 se notificaron 139 casos, lo que refleja la poca importancia que se daba en ese período a la infección. En Cataluña, la tasa de casos notificados  se incrementó de 6,6 casos por 100.000 habitantes en 2011 a 93,5 casos en 2018, unas 14 veces la tasa inicial. A diferencia de las otras ITS, el grupo de transmisión más frecuente fue el de mujeres heterosexuales (CEEISCAT, 2019).

-En el 70-80% de mujeres y en el 50% de hombres esta ITS es asintomática. Hasta en un 25% de los pacientes, el diagnóstico es casual mediante screening, pudiendo llegar has el 75% en mujeres (Gillespie CW, 2013). Cuando produce manifestaciones clínicas, los síntomas y signos clínicos de la infección por Chlamydia trachomatis serotipos D-K suelen ser debidos a cervicitis, uretritis o complicaciones de la propia infección. En los casos sintomáticos, la sintomatología es escasa: discreto exudado uretral de tipo mucoide y mínima o moderada disuria. .

-Sin tratamiento, la infección puede persistir durante varios meses y dejar secuelas importantes a largo plazo. La infección genital en la mujer se puede complicar con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que conlleva riesgo de infertilidad o embarazo ectópico, se relaciona con bajo peso del del recién nacido, parto prematuro y endometritis posparto. También puede afectar al bebé provocándole conjuntivitis y posteriormente neumonía afebril del lactante. En el hombre, se puede complicar con orquitis-epididimitis e infertilidad.



Uretritis no gonocócica A56.01; supuración uretral escasa y mucoide

Diagnóstico

-Para un diagnóstico de aproximación puede ser útil el Gram del exudado o frotis. La no presencia de diplococos gram-negativos intracelulares nos orientará hacia el origen no gonocócico de la uretritis. El cultivo y la serología no están indicados.

-Los test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) (PCR y otros) son las técnicas diagnósticas estándar, con una sensibilidad cercana al 100% en todas las muestras y una especificidad del 85-98% (Venter JME, 2019), cuando se aplican en muestras uretrales, cervicales y vulvovaginales. En la primera orina de la mañana la sensibilidad de los TAAN en el hombre es igualmente elevada, pero es muy variable en el caso de la mujer (65-100%). El uso de los TAAN no está completamente validado para muestras rectales ni faríngeas.

-También se emplean test de detección del antígeno, como el enzimoinmunoensayo (EIA), con una sensibilidad que oscila entre el 40 y 80%, aunque los de nueva generación son altamente sensibles (80%) y específicos (97%). Detectan lipopolisacáridos por lo que pueden dar falsos positivos. Se emplea asimismo la inmunofluorescencia directa (IFD), con sensibilidades cercanas al 80% aunque es muy dependiente del observador.


Tratamiento

-Si el germen causal es un Haemophilus parainfluenzae será preferible determinar la sensibilidad. Si se detecta Trichomonas vaginalis, se debería iniciar tratamiento con metronidazol 2 gr oral en dosis única. Las uretritis por Micoplasma Genitalium responden mejor al moxifloxacino (Hamasuna R, 2013). En un estudio sobre UNG se identificaron 13 varones heterosexuales con MG que se siguieron durante 6-7 meses. Recibieron en principio azitromicina 1 gr. Si persistía la infección se les administraba moxifloxacino 400 mg durante 14 días. Posteriormente se comprobó que el 62% de los MG eran resistentes a macrólidos (31% con mutaciones de resistencia) y 7 mostraron resistencia clínica a azitromicina que duró entre 21 y 228 días. En 5 desapareció la clínica pero se detectó MG por PCR entre 89 y 186 días después, antes de la toma del moxifloxacino (Romano SS, 2018). La elevada prevalencia de resistencias a macrólidos y la larga duración de la infección por MG hacen necesario un test diagnóstico preciso en varones con UNG.


Tratamiento de las UNG

Uretritis por clamídia, Micoplasma hominis o Ureapasma urealiticm

Azitromicina 1 gr v.o. monodosis, ó Doxiciclina 100 mg v.o. cada 12 horas durante 7 días

Uretritis por Micoplasma genitalum

Moxifloxacino 400 mg/d durante 14 días

Uretritis por Haemophilus parainfluenzae

Preferible determinar la sensibilidad

Uretritis por Trichomonas vaginalis

Metronidazol 2 gr por vía oral en dosis única


-Se recomienda examinar y tratar a los contactos de los últimos 60 días, para evitar la progresión de la enfermedad y la reinfección.


ITS PROPIAS DE LA MUJER: VAGINITIS, CERVICITIS Y ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

-Los síntomas de las ITS propias de la mujer son inespecíficos y similares: prurito, leucorrea (purulenta o mucoide), dolorimiento abdominal bajo y/o dispareunia, por lo que la vaginitis y la cervicitis son difíciles de diferenciar clínicamente. Es muy aconsejable realizar examen genital con espéculo y son imprescindibles las pruebas de laboratorio.


1. Vaginitis y vulvovaginitis

-Uno de los motivos más frecuentes de consulta de las mujeres es el prurito, el escozor y el dolor (dispareunia) vulvovaginal. En una tercera parte de los casos de los casos se debe a vaginitis. Este término se aplica a la inflamación del tracto genital bajo femenino. Cuando simultáneamente se afecta la vulva se emplea el término de vulvovaginitis.

-Las vaginitis generalmente son de causa infecciosa, siendo las más comunes la vaginosis bacteriana, las vaginitis por cándida, las vaginitis por aerobios y por tricomonas. La única que es ITS obligada es la tricomoniasis que representa el 20% de las vaginitis. El resto suelen estar causadas por una disbacteriosis, aunque en ocasiones se consideran enfermedades por contagio sexual. Más raramente se producen por causas no infecciosas como la vaginitis atrófica de las mujeres posmenopáusicas, las vaginitis por cuerpo extraño (p.ej. tampón retenido), por irritantes y alérgenos (p.ej. productos de higiene).

-Se manifiestan con una secreción de flujo anómala, generalmente asociado a alguno de los síntomas mencionados previamente.

-Las cervicitis pueden producir sintomatología similar (aumento del flujo vaginal y molestias en el tracto genitourinario bajo). Sólo el examen con espéculo podrá evidenciar si el exudado proviene del fondo de saco vaginal y las paredes de la vagina o bien procede del cérvix. Además, con este examen se puede recoger muestras del exudado con torunda para examen al microscopio (x400) en fresco (preferiblemente un microscopio de contraste de fase) y obtener material para cultivos y/o para la realización de técnicas moleculares de amplificación del genoma.

-Por otra parte, las vulvitis infecciosas se deben diferenciar de otras causas de inflamación vulvar como los eczemas (neurodermitis, eccema alérgico o irritativo), la psoriasis, el liquen escleroatrófico e incluso de las neoplasias (VIN) que suelen seguir un curso más crónico. Éstas se han de considerar si los test de infecciones específicas son negativos.

-Ante una vaginitis de posible transmisión sexual (tricomonas, gardnerella, vaginitis aeróbica) se ha de descartar la presencia de otras ITS concomitantes (NG, CT, HIV).


1a. Vaginitis por Tricomonas (VT)

-La infección por Tricomonas puede variar desde un estado portador asintomático a una enfermedad inflamatoria aguda o crónica. Los signos y síntomas de la VT son inespecíficos, y se caracterizan por leucorrea amarillo-verdosa abundante, de aspecto “espumoso” asociada en ocasiones a hemorragias puntiformes en la pared vaginal y el cérvix (aunque estas solo se ven en un 2% de los casos) (Fouts AC, 1980).

-Suele haber prurito, dispareunia y discreto edema vulvar.

-En la infección crónica, los síntomas incluyen prurito y dispareunia, con escasa secreción vaginal.

-Entre el 70% y el 85% de las mujeres infectadas están asintomáticas. El estado de portador asintomático puede persistir durante largos períodos de tiempo, por lo que en ocasiones es difícil determinar cuándo se ha adquirido la infección (Van Der Pol B, 2006).

-El diagnóstico de tricomonas vaginalis se basa en el examen microscópico del exudado vaginal en suero salino, en el que se pueden observar abundantes leucocitos y tricomonas. Se confirma mediante el cultivo de las secreciones en medio de Diamond, considerado el gold estándar para el diagnóstico de la infección por Tricomona vaginalis antes del desarrollo de métodos de detección molecular (Workowski KA, 2015). El cultivo ofrece alta sensibilidad (hasta 95%) y especificidad (superior al 95%), pero se tarda hasta una semana en obtener el resultado. Con las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) los resultados se obtienen en pocas horas y además mediante plataformas múltiplex se pueden determinar de forma simultánea otros microorganismos como la infección por clamidia o la gonorrea.

-Las consecuencias de la tricomoniasis varían según la población. En mujeres no embarazadas la vaginitis por tricomonas no tratada puede progresar a uretritis y cistitis o causar una enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad. En mujeres embarazadas se asocia a ruptura prematura de membranas, parto prematuro y recién nacido con bajo peso al nacer (Mann JR, 2010). Además, los recién nacidos de madres infectadas pueden contraer la infección durante el parto.


Tratamiento

-Se realiza con metronidazol oral 2 gr en monodosis. Alternativamente podemos recomendar metronidazol 250 mg/8 horas durante 7 días, o 500 mg/12h durante 7 días (Workowski KA, 2015).

-Se recomienda tratamiento de los contactos y evitar las relaciones sexuales hasta finalizar el tratamiento.


1b. Vulvovaginitis candidiásica (VVC)

-Es la forma más frecuente de vaginitis. Se presenta en cerca del 75% de las mujeres, al menos una vez a lo largo de la vida (Sherry L, 2017). Candida spp. forma parte de la microflora vaginal en 20-30% de mujeres sanas y convive en equilibrio con el resto de bacterias y hongos que componen dicha flora. Si se produce un desequilibrio entre el hongo y el huésped se produce una disbacteriosis, caracterizada por un sobrecrecimiento de levaduras que da lugar a la vulvovaginitis candidiásica (VVC), con Cándida albicans como el agente causal más frecuente.

-Clínicamente se caracteriza por inflamación y enrojecimiento de la pared vaginal, junto con prurito, escozor o quemazón y exudado inodoro. En ocasiones se asocia a eritema y edema vulvar de bordes geográfico en collarete y micropústulas satélites (vulvovaginitis).

-C. albicans se muda de morfología unicelular y redondeada típica de levadura a la forma de hifa, lo que puede evidenciarse en el examen con KOH. El paso del hongo de comensal a patógeno origina el proceso inflamatorio. Moléculas de la pared celular como el β-glucano activan receptores epiteliales e inmunes que precipitan la liberación de citocinas inflamatorias (IL-1α, IL-6) y quimiocinas (IL-8) que atraen un infiltrado neutrofílico intenso responsable último de la vaginitis (Pericolini E, 2010).

-Los factores de riesgo que facilitan las VVC incluyen el embarazo, el tratamiento hormonal sustitutivo, la diabetes, la inmunosupresión, el uso de antibióticos de amplio espectro (al matar la flora bacteriana la cándida se puede desarrollar fácilmente), la administración de glucocorticoides o contraceptivos orales, una predisposición genética y el uso del DIU (Gonçalves B, 2016).

-La virulencia del hongo depende en parte de la formación de biofilms y de su capacidad de adherencia a los mismos. La adhesión es el primer paso en la colonización y la invasión de los tejidos del huésped durante el proceso infeccioso. Dicha adherencia aumenta en caso de que la paciente sea portadora de DIU de cobre, lo que parece favorecer la aparición de VVC crónicas y recurrentes (Borges KRA, 2018), que pueden permanecer durante décadas.

-Recientemente están ganando protagonismo etiológico las cándidas no albicans (CNA), que se encuentran en el 10-45% de los cultivos de VVC. Tienen una sintomatología más leve, con frecuencia aparecen en pacientes con enfermedades debilitantes y tienden a ser más recurrentes y crónicas que las vulvovaginitis por Cándida albicans. La más frecuente de ellas es C. glabrata, seguida de C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis y C. guilliermondii. Algunas de estas especies son intrínsecamente resistentes a los antifúngicos comunes (Makanjuola O, 2018).


Tratamiento

-La práctica más común consiste en la administración de Clotrimazol, 100 mg diarios en óvulos intravaginales, durante 7 días, o Clotrimazol 500 mg, 1 óvulo en monodosis. En caso de vulvovaginitis se añade clotrimazol en crema a la zona afectada cada 12 horas durante 7 días.

-Alternativamente se pueden utilizar óvulos y cremas de miconazol, fenticonazol u otros imidazólicos. No es necesario tratar la colonización vaginal por Cándida en mujeres sanas ni tampoco el tratamiento de contactos asintomáticos.

-Si no se obtiene respuesta en 15 días podemos indicar un triazol oral: Fluconazol, 1 comprimido único de 150 mg, o itraconazol, 1 comprimido de 200 mg, 2 veces al día (1 solo día) o 200 mg. 1 vez al día (3 días) (no administrar durante el embarazo).

-Las candidiasis recurrente afectan al 5-8% de las mujeres en edad reproductiva, especialmente si son diabéticas o están inmunodeprimidas. En caso de ser sintomáticas se tratan de forma intermitente con terapia supresora. Podemos administrar Fluconazol oral 1 comprimido semanal o mensual durante 6 meses, que proporciona unas tasas de curación del 40% (Matheson A, 2017).-El tratamiento intravaginal con clotrimazol en el primer trimestre del embarazo reduce la tasa de partos prematuros en mujeres portadoras de cándidas. Si los administramos durante el tercer trimestre se reduce el riesgo de muguet y dermatitis del pañal en recién nacidos a término.

-El uso de probióticos no ha mostrado ser efectivo (Xie HY, 2017).


1c. Vaginosis bacteriana (VB)

-El microbioma vaginal normal consiste en un ecosistema complejo y dinámico en el que conviven más de 200 especies bacterianas pero predominan los lactobacilos. Éstos, junto con los péptidos antibacterianos, citocinas y defensinas, forman parte del sistema inmune innato genital, cuyas principales funciones son la protección del útero frente a infecciones y llevar a término un embarazo normal (Kaambo E, 2018).

-La VB se produce por una disbacteriosis vaginal. Aparece como resultado de la colonización de la vagina por comunidades bacterianas resilientes de metabolismo interdependiente y con capacidad de producir biofilms (Verstraelen H, 2019). Se producen cambios rápidos en la microbiota vaginal consistentes en la depleción de la flora normal rica en Lactobacillus y un sobrecrecimiento de bacterias principalmente anaerobias entre las que destaca la Gardnerella vaginalis, aunque también se han identificado otras comunidades bacterianas que forman biofilms como Atopobium, Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Sneathia, Leptotrichia, Mycoplasma (Onderdonk AB, 2016).

-Es la vaginitis más frecuente entre mujeres en edad fértil. Se calcula una prevalencia global de alrededor del 25%.

-Se caracteriza por aumento del flujo vaginal de ligero a moderado, que posee un mal olor característico a pescado, más evidente después de mantener relaciones sexuales. No es exactamente una ITS pero está fuertemente relacionada con el sexo. El exudado vaginal tiene un color grisáceo y fino y se adhiere a la mucosa vaginal, con poca o nula inflamación de la pared vaginal, y con labios, introito vaginal y cérvix normales. También puede causar irritación vulvar. Ahora bien, el 50% de las mujeres con VB están asintomáticas y rara vez produce disuria o dispareunia.

-El diagnóstico se basa en los criterios de Amsel (presencia de “clue cells” en el examen del flujo vaginal con suero fisiológico, pH > 4.5, exudado homogéneo, gris y fino, prueba del olor positiva.

-Los factores de riesgo que predisponen a la VB son: uso reciente de antibióticos, uso del DIU, las duchas vaginales y actividad sexual frecuente o aumento del número de parejas sexuales.

-Se ha asociado a parto prematuro, enfermedad inflamatoria pélvica y aumento de la susceptibilidad a infección por VIH y otras ITS (Romero Herrero D, 2016), incluyendo vaginitis por cándida y por tricomonas.

Tratamiento

-Consiste en metronidazol oral 500 mg/12 horas durante 7 días. Alternativamente se puede recomendar metronidazol gel 0,75% intravaginal, 5 gr diarios durante 7 días o crema de clindamicina al 2% intravaginal.

-Cuando no se cura con un ciclo antibiótico se puede intentar un segundo ciclo del mismo antibiótico o cambiándolo por otro (metronidazol por clindamicina o viceversa).

-Las mujeres portadoras asintomáticas de G vaginalis no precisan tratamiento excepto en caso de cesárea, histerectomía o la inserción de un DIU.

-Se recomienda asimismo la abstención de las duchas vaginales. Para la limpieza de los genitales femeninos se deben usar jabones hipoalergénicos en pastilla.


1d. Vaginitis aeróbica (VA)

-Se trata igualmente de una disbacterosis, en la que la flora normal ha sido desplazada por bacterias aeróbicas entéricas (Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans y Staphylococcus epidermidis). También hay una importante reducción de lactobacilos.

-Estas bacterias colonizan la mucosa vaginal causando una intensa respuesta inmunoinflamatoria vaginal con niveles de citocinas pro-inflamatorias muy elevados.

-El hallazgo de una carga elevada de aerobios y reducida de Lactobacilli son un buen marcador de VA. En casos severos de VA se detectaron concentraciones de bacterias aeróbicas 10 veces superiores a lo normal y concentraciones de lactobacilos 1000 veces inferiores a las de los controles (Rumyantseva TA, 2016).

-Los signos más característicos son el aumento del flujo vaginal, de color amarillento o verdoso y espeso (a diferencia de la VB que es blanquecino o grisáceo y acuoso) (Donders GGG, 2017). El flujo posee un mal olor característico (a podrido en los casos más graves). Se detecta además inflamación, con enrojecimiento y edema vaginal e incluso pequeñas erosiones o úlceras (a diferencia de la VB en la que no hay inflamación), con una maduración epitelial deficiente.

-Puede haber dispareunia y asociarse a otras ITS (infección por PVH o por VIH, TV o CT). Puede complicarse con una corioamnionitis, infeccion fetal, parto prematuro o displasia cervical. En muchas ocasiones es mixta, coincidiendo con otras vaginitis como la VVC, VB y TV.

Tratamiento

-El más utilizado es el moxifloxacino 400 mg/24 horas durante 6 o 12 días, sin que se hayan detectado diferencias estadísticamente significativas empleando uno o dos ciclos de tratamiento (Fan A, 2013).


2. Cervicitis

-Se denomina cervicitis a la inflamación del cérvix uterino, habitualmente producida por una infección de transmisión sexual (Ortiz-de la Tabla V, 2019). Los microrganismos responsables son Clamidia tracomatis (CT) y, con menor frecuencia, Neisseria Gonorrhoeae (NG), Ureaplasma urealyticum (UU), Mycoplasma hominis y el virus del herpes simple, a los que se ha añadido recientemente Mycoplasma genitalium (MG) y los agentes de la vaginosis bacteriana (Marrazzo JM, 2007).

-Cursan con discreto aumento del flujo vaginal y dolorimiento hipogástrico, aunque en la mayoría de ocasiones son asintomáticas. Los casos asintomáticos podrían detectarse durante las visitas de control de salud y de cribado del cáncer ginecológico, evaluando el riesgo de ITS (número de parejas, uso del preservativo, cambios en el flujo vaginal) y realizando un examen ginecológico con espéculo si se considera indicado (Allen M, 2018).

-Las complicaciones de las cervicitis incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), endometritis, embarazo ectópico, parto prematuro y complicaciones en el recién nacido (Ortiz-de la Tabla V, 2019).


2a. Cervicitis por Clamidia Tracomatis (CT)

-CT es la responsable de la mayoría de cervicitis, en ocasiones asintomáticas u oligosintomáticas. Con mayor frecuencia afecta a mujeres jóvenes (14-25 años).

-La OMS estima que se producen anualmente 131 millones de nuevos casos de infección genital por C. trachomatis, siendo la prevalencia muy variable según los países. En Argentina se calculó una prevalencia del 8.5% entre 505 mujeres sintomáticas y asintomáticas, siendo más frecuente en mujeres menores de 26 años (11.5% vs. 6.2%) (p = 0.021) (Jordá GB, 2018). En Singapur, en una clínica de fertilidad se estudiaron 180 mujeres (30.9 años de promedio) y la prevalencia de infección genital por clamidia en este grupo fue del 51.1% (92/180) (Yeow TC, 2016).

-Para reducir la progresión de la enfermedad es importante realizar la detección de la infección en las parejas, mediante test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Sobre un total de 233 mujeres con clamidia, 76% de sus parejas tenían el test positivo. Entre las mujeres con cervicitis, el 91% de las parejas varones eran positivos para clamidia. De 235 varones con uretritis por clamidia, 77% de sus parejas mujeres igualmente dieron positivo para los test de clamidia (Huffam S, 2017).

2b. Cervicitis por Neisseria Gonorrhoeae (NG)

-Produce leucorrea, que suele ser amarillo-verdosa y puede evidenciarse mediante el examen con espéculo del cérvix, aunque el exudado puede ser también escaso o inaparente.

-Para el diagnóstico se utiliza una PCR a tiempo real (TAAN). Se recomienda realizar igualmente un cultivo para determinar la sensibilidad antibiótica, ante la emergencia de cepas resistentes.

-En un estudio realizado en Japón se comprobó que menos del 15% de las clínicas obstétricas realizaban de forma rutinaria el TAAN de NG en mujeres embarazadas. En este grupo, la tasa de cervicitis por gonococo fue del 1.3%, sin que hubiesen datos del 85% de las clínicas restantes (Suzuki S, 2019).

2c. Cervicitis por Mycoplasma Genital (MG)

-MG puede causar cervicitis además de uretritis, EIP, infertilidad y embarazo ectópico. El examen con espéculo evidencia exudado cervical leve o moderado en un cérvix friable. Con la introducción de la PCR específica en el diagnóstico ha aumentado la tasa inicial de cervicitis por MG.

-La infección por M. genitalium es más frecuente en pacientes jóvenes (<25 años) y entre individuos con 2 o más parejas sexuales en el último año (Lillis RA, 2018). En muestras al azar de la población general la prevalencia fue del 1.3% en los países desarrollados y del 3.9% en países en vías de desarrollo, con una prevalencia similar entre hombres y mujeres. Dado que la prevalencia estimada entre la población general es baja no parece indicado hacer test de screening (Baumann L, 2018). Las estimaciones fueron más elevadas en HSH (3.2%) y en trabajadoras del sexo (15.9%).

-Entre pacientes que acuden a una clínica de ITS, la tasa de infección por M. genitalium en Nueva Zelanda, fue del 8.4% (Oliphant J, 2013). En Grecia fue del 5.7%, siendo similar entre hombres y mujeres, comprobadas mediante TAAN (Chra P, 2018).


2d. Manejo y tratamiento de las cervicitis

-En cuanto a medidas preventivas, son las propias del resto de ITS, utilizar el preservativo y realizar revisiones periódicas en pacientes de riesgo (Rosenfeld WD, 2019). Si la probabilidad de infección es elevada (menores de 25 años con nueva pareja, múltiples parejas o pareja con ITS), se aconseja comenzar tratamiento empírico que cubra NG y CT, en especial en casos de seguimiento incierto o de falta de disponibilidad de test diagnósticos. En mujeres con bajo riesgo de ITS es mejor esperar los resultados de los análisis microbiológicos o de los TAAN.

1. Cervicitis gonocócicas

-El tratamiento de la cervicitis es el mismo de la NG en otras localizaciones (uritritis, proctitis, faringitis) (Workowski KA, 2015). Consiste en Ceftriaxona, 250 mg i.m. en dosis única ó Cefixima 800 mg v.o. en dosis única más Azitromicina 1 gr v.o. monodosis.

-Como en el caso de las uretritis se debe incremaentar la pauta a 500 mg i.m. en dosis única en áreas con resistencias a Ceftriaxona.

-El tratamiento dual cubre la mayoría de cervicitis gonocócicas y no gonocócicas y evita la aparición de resistencias. Algunas guías recientes desaconsejan el uso de cefixima oral por la existencia de resistencias.

-En pacientes alérgicos a cefalosporinas o a penicilina, se recomienda azitromicina 2 gr v.o. en dosis única.

2. Cervicitis no gonocócicas

-El tratamiento consiste en Azitromicina 1 gr monodosis ó Doxiciclina 100mg/12h v.o. durante 7 días más Metronidazol 500 mg/12h durante 7 dias si se detectan T Vaginalis.

-En un estudio que incluyó un total de 2715 participantes provenientes de clínicas de ITS se comparó azitromicina en dosis única vs doxiciclina 100 mg 1 o 2 veces al día durante 7 días en el tratamiento de infecciones por CT. En los casos de cervicitis no hubieron diferencias entre los 2 antibióticos respecto a la curación tanto clínica como microbiológica. Con la doxiciclina se dieron algunos casos de efectos adversos gastrointestinales de poca importancia (Páez-Canro C, 2019).

-En otro estudio prospectivo realizado en Sidney, sobre la administración de 1 gr de Azitromicina (AZT) en 130 mujeres, se comprobó que el tratamiento empírico con AZT reducía significativamente las cervicitis cuando había una alta prevalencia de CT y/o MG, pero no cuando predominaban los casos de cervicitis inespecífica o por Neisseria Gonorrhoeae (Lusk MJ, 2017).

-En cuanto a las cervicitis por MG, se han descrito casos de resistencias a macrólidos y, más raramente, a fluoroquinolonas. En estos casos la doxiciclina es el tratamiento de primera elección y el moxifloxacino la alternativa. En un estudio realizado en Suecia se constató que de 672 muestras urogenitales positivas para MG, el 18.6% eran resistentes a macrólidos (Hadad R, 2018). Finalmente, en un estudio realizado en Australia, sobre 244 infecciones por MG (52 mujeres, 68 varones heterosexuales y 124 HSH) se detectaron resistencias a macrólidos en 167 (68.4%), mientras que el tratamiento con doxiciclina redujo la carga bacteriana y produjo la curación clínica en más del 90% de los casos. Por tanto en un contexto de resistencias a antibióticas es recomendable cambiar azitromicina por doxiciclina (Read TRH, 2019), Asimismo, se deben practicar test de resistencia a macrólidos de rutina en muestras de MG en los sistemas de vigilancia nacionales e internacionales.

-En todos los casos de cervicitis se recomienda examinar y tratar a los contactos de los últimos 60 días.


3. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

-En más del 50% de los casos se origina por una infección ascendente desde endocérvix hasta alcanzar el tracto genital superior (útero, trompas de Falopio, ovarios e incluso pelvis adyacente) y la reacción inmunoinflamatoria que origina (Mitchell C, 2013). Habitualmente es una ITS, pero también puede resultar de etiología yatrogénica (inserción de DIU, legrado, histeroscopia o histerosalpingografía).

-Los patógenos más frecuentes son Chlamydia Trachomatis Neisseria Gonorrhoeae, aunque puede ser asimismo polimicrobiana, aislándose en el 85 % de los casos aerobios (Estreptococos del grupo B, E Coli, Gardnerella vaginalis y Mycoplasma Hominis), anaerobios (Peptoestreptococos, Streptococcus PneumoniaeStreptococcus pyogenes) y en el 15% patógenos extragenitales (Haemophilus influenzaeBacteroides Fragilis).

-En un estudio realizado en Holanda sobre 5.704 mujeres con EIP, cerca del 30% de los casos estaban causados por Clamidia (Hoenderboom BM, 2019) y la tasa de EIP incidente fue de 1.8/1000 personas/año.

-Más del 70% de los casos son asintomáticos o cursan con una sintomatología leve, pero en algún caso pueden presentarse como un abdomen agudo (más frecuente en caso de infección gonocócica) (Bugg CW, 2016). Las pacientes acuden con dolor hipogástrico leve-moderado (95%) persistente y de instauración subaguda, con escasa afectación del estado general, aumento del flujo vaginal (74%), sangrado anormal (45%), clínica urinaria (35%). En algunos casos se presenta con dolor en hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz Hugh Curtis).

-A la exploración puede detectarse dolor a la movilización cervical y a la palpación anexial (99%), leucorrea y cervicitis (74%), fiebre (>38ºC) y en ocasiones masa pélvica (absceso tubo-ovárico).

-El diagnóstico clínico se basa en los criterios del CDC: mujer joven sexualmente activa, que presente dolor abdominal pélvico que no se pueda atribuir a otra causa y que además presente hipersensibilidad a la movilización cervical, anexial o uterina. La posibilidad de diagnóstico aumenta si existe aumento del flujo vaginal con presencia de leucocitos, fiebre > 38,3ºC y hallazgos sanguíneos con leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR). El diagnóstico se considerará definitivo si además se detecta biopsia endometrial compatible con endometritis, hidrosalpinx y/o abscesos tubo-ováricos en la ecografía transvaginal, la RMN o la laparoscopia.

-Además, tomaremos muestra para cultivos de vagina y endocervix y para realizar una PCR (NAAT) para gonococo o detección de clamidias. Siempre debemos solicitar un test de embarazo, para descartar embarazo ectópico, y serologías para sífilis, VIH y hepatitis.

-Las complicaciones de la EIP son dolor pélvico crónico (aproximadamente 25% de los casos, debido a adherencias y bridas tubáricas), infertilidad y embarazo ectópico (por obstrucciones cicatriciales de las trompas). Las infecciones por CT son responsables de una incidencia de infertilidad tubárica de 0.4/1000 personas/año y de embarazo ectópico de 0.6/1000 personas/año (Hoenderboom BM, 2019).

-Las infecciones por NG producen una mayor respuesta inmunoinflamatoria, con mayor lesión residual tubárica, todo lo cual predispone al embarazo ectópico y a infertilidad tubárica (Lenz JD, 2018).

-Se debe diferenciar de apendicitis, torsión o rotura de un quiste de ovario, embarazo ectópico y tumores anexiales, y de otras causas de aumento del flujo vaginal o molestias urinarias como vaginitis, cervicitis e infección urinaria (Smorgick N, 2018).


Tratamiento

-Se han descrito diversas pautas de tratamiento oral y parenteral que han demostrado ser efectivas para conseguir la curación clínica y microbiológica. Dichas pautas han de cubrir gonococos y clamidia y se han de instaruar de forma precoz para prevenir la aparición de secuelas.

-La pauta del CDC consiste en ceftriaxona 250 mg/d i.m. en monodosis a la que se añade doxiciclina 100 mg/12 horas durante 14 días o azitromicina 1 gr v.o. en monodosis, con o sin metronidazol, 500 mg/12 horas durante 14 días, en caso de sospechar anaerobios (Soper DE, 2010; Mitchell C, 2013).


Tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica

-Ceftriaxona 250 mgr IM + doxiciclina 100 mgr/12 h/14 d +/- Metronidazol oral 500 mgr/12 h/14 d, ó

-Cefoxitina 2 gr IM + probenecid 1 gr VO + doxiciclina 100 mgr/12 h/14 d +/- Metronidazol oral 500 mgr/12 h/14 días

Regimen alternativo

Azitromcina 1 gr / 7 dias x 2 VO + ceftriaxona 250 mgr IM +/- Metronidazol oral500 mgr/12 h/14 días


-Las guías europeas de 2017 incluyen moxifloxacino más ceftriaxona como régimen de primera línea particularmente en la EIP por Micoplasma genital. Basado en test de susceptibilidad in vitro, las guías afirman que la combinación de ceftriaxona más moxifloxacino proporciona similar cobertura de patógenos facultativos y anaerobios que la combinacion de ceftriaxona, metronidazol y doxiciclina (Petrina MAB, 2019). En un estudio sobre 92 pacientes previamente tratadas con un régimen estándar de doxiciclina y metronidazol con o sin azitromicina, el tratamiento con moxifloxacino durante 10-14 días proporcionó un test de curación en 14 y 120 días en el 95% de los casos (similar al tratamiento estándar), pero con mayores tasas de curación clínica (89%) (Latimer RL, 2019).

-Si la paciente presenta sensación de gravedad con fiebre elevada, náuseas y vómitos o absceso tubo-ovárico, es preferible ingresarla en el hospital para hacer un tratamiento parenteral con clindamicina 900 mgr/8h más gentamicina 2 mgr/kg por vía parenteral.

-Ahora bien, en una revisión sistemática de 37 ensayos aleatorizados y controlados (6.348 mujeres) no se encontraron diferencias significativas en las tasas de curación de la EIP leve-moderada entre azitromicina y doxiciclina, quinolona y cefalosporinas, introducir nitroimidazol y no introducirlo, clindamicina más aminoglucósidos y quinolonas o clindamicina más aminoglucósidos y cefalosporina, por lo que cualquiera de los regímenes comentados proporciona resultados similares (Savaris RF, 2019).

-Para evitar la transmisión de la enfermedad se recomendará abstención de relaciones sexuales hasta la finalización del tratamiento y hasta el correcto tratamiento de las parejas sexuales.


SÍNDROME DE LA ÚLCERA Y LA ADENOPATÍA GENITAL: SÍFILIS, CHANCROIDE Y LINFOGRANULOMA VENÉREO

-Las ITS que causan úlcera y adenopatía genital son la sífilis, el chancro blando (CHB) o chancroide, el linfogranuloma venéreo (LGV) y el herpes genital (HG).

-Están fuertemente asociados a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ya que representan la ausencia de barrera cutánea para la adquisición de la misma (el HG de forma repetida).

-La sífilis y el herpes simple son infecciones de transmisión sexual (ITS) universales mientras el chancro blando y el linfogranuloma venéreo son consideradas enfermedades tropicales ya que casi han desaparecido en Europa y se mantienen a niveles muy bajos en EE.UU. Ocasionalmente se habían notificado casos aislados en los países templados aunque se habían contraído en los trópicos (Juzbašić A, 2014). Desde 2003 está reemergiendo la forma anorrectal del LGV en Europa y EE.UU entre varones homosexuales.

-Aunque la proporción varía entre las diferentes zonas del planeta, globalmente, la causa más frecuente de úlcera genital es el HG seguida a una importante distancia de la lúes. En un estudio realizado en Zimbawe sobre un total de 200 casos de úlcera genital, en casi el 40% se detectó HSV, el 15% estaban infectados por Treponema Pallidum y 2 casos padecían un LGV. No se detectaron infecciones por Haemophilus ducreyi. Además se detectó una tasa de infección por VIH muy elevada, superior al 50% (Mungati M, 2018). En un estudio realizado en la India, la sífilis primaria fue la causa más común de úlcera genital (17.14%) seguido del herpes genital (16.43%) (Talukdar K, 2018).

-En algunos países del centro de África los pacientes con úlcera y adenopatía genital son tratados de forma sindrómica con una combinación de antibióticos para sífilis, CHB y LGV.

-Las nuevas técnicas han permitido una mayor precisión diagnóstica. Con el uso de una PCR múltiplex en tiempo real (para herpes simple, Treponema Pallidum, Haemophilus Ducreyi y las cepas L1-3 de Clamidia Tracomatis que causan el LGV), se estudiaron en Johannesburg 771 muestras del exudado de úlceras genitales y se detectó que más del 60% estaban infectadas por HSV, un 4% por TP, menos del 1% por CT y el 0.5% por HD. En este trabajo la seroprevalencia de VIH fue igualmente muy elevada, de más del 60% (casi el 70% entre los infectados por HSV) (Kularatne RS, 2018).


1. Sífilis

-Es una infección de transmisión sexual (ITS) sistémica cuyo agente etiológico es la espiroqueta Treponema Pallidum (TP), una bacteria espiral, cuyo huésped es únicamente el hombre. Mide 7-15 µ por lo que no es visible al microscopio y sólo se identifica por sus movimientos ondulantes al microscopio de campo oscuro (MCO). El TP es un microorganismo tremendamente lábil. Se destruye con facilidad por desinfectantes o por ambientes secos por lo que no puede transmitirse por fómites.

-Se contrae habitualmente por transmisión sexual al contactar, de persona a persona, con lesiones activas y húmedas, principalmente mucosas. También puede transmitirse verticalmente, de la madre al feto a través del útero (sífilis congénita), o por la sangre en caso de transfusión (Arando Lasagabaster M, 2019).

-Habitualmente tiene un período de incubación de unas 3 semanas, aunque puede oscilar entre 9 y 90 días. Tras el contagio, el TP atraviesa las mucosas y en pocas horas alcanza el torrente sanguíneo y los vasos linfáticos para producir una infección sistémica.

-Los factores de riesgo más importante son el no utilizar métodos barrera durante las relaciones sexuales y las relaciones homo- o bisexuales (HSH) (83.7% de los casos de sífilis en USA) (Patton ME, 2019)

-Tras una notable reducción de los casos incidentes con la epidemia del SIDA, la sífilis está reemergiendo con la aparición de la terapia antirretroviral (TAR) y la profilaxis (preexposición, PrEP, y postexposición), que han hecho perder el miedo principalmente a varones HSH de todo el mundo. En USA la prevalencia se ha multiplicado por 4 desde 2008 en las comunidades afroamericanas e hispánicas (Junco-Fernández A, 2019). Durante el período 2013-2017, la tasa anual de sífilis se incrementó en un 72,7% (de 5.5 a 9.5 casos por 100.000 habitantes). También se incrementó en un 155.6% la tasa de sífilis en mujeres (de 0.9 a 2.3 casos por 100,000), especialmente entre las que consumían metanfetaminas (Kidd SE, 2019). Igualmente, en Francia, el número de casos de sífilis se había incrementado, particularmente entre HSH (Ndeikoundam Ngangro N, 2019). En España, en la última década, también se ha detectado un incremento significativo en la incidencia de sífilis en el periodo 2011-2015, principalmente en varones (un 98%, de los que el 94% eran HSH y el 62% HIV+). Se trataba de pacientes con múltiples parejas sexuales y que usaban drogas coincidiendo con la actividad sexual (46%) (Fustà X, 2017). La tasa anual de la enfermedad se incrementó del 2.4 × 105 en 2004 al 14.5 × 105 en 2014, siendo más frecuente en varones del grupo de edad de 35-39 años (Casanova AP, 2016).


1a. Clínica

Si no es tratada, puede progresar en 4 estadios: primario, secundario, latente y terciario.

1a1. Sífilis primaria (chancro de inoculación)

-Se presenta como una pápula erosionada e indurada en el lugar de inoculación del TP entre 9 y 90 días después del contagio. Poco después la erosión se convierte en una úlcera de fondo limpio, no purulento, y bordes indurados y sobreelevados.

-La úlcera por lo general es única (en inmunodeprimidos puede ser múltiple) y se localiza habitualmente en el prepucio, el glande, el surco balanoprepucial o en cualquier lugar del tallo del pene en el varón, y en la vulva, el introito vaginal, los labios menores o el cérvix en la mujer (en la que no es raro que pase desapercibida) y, en ambos sexos, en la región perianal. Raramente aparecen chancros de lúes en la cavidad oral.

-La úlcera de la sífilis primaria es altamente contagiosa. Suele asociarse a adenomegalias bilaterales e indoloras, aunque existe una de mayor tamaño. Autoinvoluciona entre 3 y 6 semanas sin dejar cicatriz, a veces coincidiendo con el inicio del secundarismo.

-Durante las primeras semanas del chancro la serología suele ser negativa. El diagnóstico se debe hacer mediante la detección de las espiroquetas en el examen del exudado de la úlcera con el microscopio de campo oscuro (que puede dar un 20% de falsos negativos), o mediante test moleculares como la PCR del ADN de Treponema pallidum (PCR TP) de dicho exudado (Gayet-Ageron A, 2015), parece que con mejores resultados que el examen microscópico. Existe una PCR múltiplex que amplifica para las 4 causas de úlcera genital de transmisión sexual: TP, HS, LGV y HD.



Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; 2 úlceras bien delimitadas y limpias, duras al tacto, en surco balannoprepucial


Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; úlcera bien delimitada y limpia en surco balanoprepucial


Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; úlcera bien delimitadas y limpia, indurada al tacto, en surco balannoprepucial


Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; úlcera bien delimitada y limpia, indurada al tacto, en prepucio


Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; úlcera limpia, de bordes indurados a las 3 semanas de una relación heterosexxual sin preservativo


Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; úlcera bien delimitada y limpia en el periné


Chancro luetico A51.0; sífilis primaria; úlceras indulora, de base limpia e indurada en región perianal


Chancro luetico A51.1; sífilis primaria; Treponema Pallidum; úlcera perianal; localización perianal; evolución 2 semanas


Sífilis primaria A51.0; ganglio centinela inguinal

1a2. Secundarismo luético

-Comienza pasadas de 6 a 12 semanas de la inoculación, a veces coincidiendo con la fase final de la lesión primaria. Se produce una bacteriemia que lleva a  la diseminación de las espiroquetas por todo el organismo, lo que origina una potente reacción inmune con elevación de los anticuerpos IgM.

-Se manifiesta como una erupción mucocutánea generalizada que con frecuencia afecta palmas y plantas. Puede haber además adenopatías generalizadas, junto con un cuadro pseudogripal (malestar, fiebre, artromialgias).

-La erupción consiste en máculas o maculopápulas eritematosas (desde rosadas a parduzcas) de unos 4-5 mm de diámetro, en ocasiones ligeramente descamativas. Su morfología es variada y puede simular múltiples dermatosis papuloedematosas (toxicodermias) o papuloescamosas (pitiriasis rosada, psoriasis en gotas, liquen plano, toxicodermias).



Sífilis secundaria A51.39; roseola sifilítica; maculopápulas eritematosas en tronco junto a afectación palmas y plantas y lesiones mucosas. Puede asociarse a adenomegalias y cuadro pseudogripal


Sífilis secundaria A51.39; roseola sifilítica; maculopápulas eritematosas en tronco. La erupción suele afectar palmas y plantas. Puede asociarse a cuadro pseudogripal


sífilis secundaria A51.39; roseola sifilítica; maculopápulas eritematosas en tronco. La erupción suele afectar palmas y plantas. Puede asociarse a cuadro pseudogripal


Sífilis secundaria A51.39; roseola sifilítica; maculopápulas eritematosas en tronco que simulan una pitiriasis rosada


Sífilis secundaria A51.39; lesiones psoriasiformes en en extremidades

-Las lesiones mucosas (genitales y orales) suelen ser erosivas y contienen gran cantidad de treponemas (Eyer-Silva WA, 2018). En la lengua se aprecian placas depapiladas (“en pradera segada”). En genitales se aprecian pápulas erosionadas aplanadas, indoloras, de color grisáceo, conocidos como “condilomas planos” (condylomata lata).



Secundarismo luético A51.31; condilomas planos; pápulas erosionadas en pene y escroto. Se trata de lesiones que contienen abundantísimos treponemas y son muy contagiosas


Secundarismo luético A51.31; condilomas planos; pápulas erosionadas y ulceradas en dorso del pene y escroto


Secundarismo luético A51.31; condilomas planos; erosiones y pápulas exudativas en  vulva. Con en microscopio de campo oscuro y por PCR se pueden detectar los treponemas


Secundarismo luético A51.31; afectación de mucosa oral; lengua depapilada


Secundarismo luético A51.31; afectación de mucosa oral; lengua depapilada

-Las lesiones palmoplantares son eritematosas y descamativas, a veces de tonalidad pardusca. Son dolorosas a la presión (“clavi”).



Sífilis secundaria A51.38; maculopápulas eritematosas dolorosas a la presión; clavi; localización palmas de manos


Sífilis secundaria A51.38; maculopápulas dolorosas en plantas de pies


Sífilis secundaria A51.38; maculopápulas eritematosas dolorosas a la presión; clavi; localización palmas de manos


Sífilis secundaria A51.38; maculopápulas eritematosas dolorosas a la presión en las palmas de las manos


Sífilis secundaria A51.38; maculopápulas eritematosas en las  plantas de los pies

-A nivel del cuero cabelludo podemos apreciar placas de alopecia parcheada, como “apolillada” (Dai S, 20019).



Secundarismo luético A51.31; alopecia en placas, alopecia parcheada, apolillada

-Rara vez se produce hepatitis subclínica, nefropatía luética por inmunocomplejos (glomerulonefritis o síndrome nefrótico), cefalea, meningismo, neuritis óptica o alteraciones gastrointestinales.

-Esta fase suele durar entre 6 y 12 meses.


1a3. Sífilis latente

-Una vez se autoresuelven las lesiones de la sífilis secundaria, se pasa a una fase latente, en la que la serología permanece positiva. Algunos pacientes sufren pequeñas reactivaciones. Se clasifica en latente precoz (hasta un año después de la infección) y latente tardía.


1a4. Sífilis terciaria

-Se presenta en aproximadamente un tercio de los casos de sífilis no tratada y puede manifestarse en forma de neurolúes, sífilis cardiovascular o gomas sifilíticos.

-La neurosífilis se produce cuando las espiroquetas penetran el sistema nervioso central (SNC). Puede manifestarse en forma de meningitis sifilítica, que puede iniciarse ya a partir del 6º mes de la infección (47.5% de los casos de neurosífilis), sobre todo en pacientes VIH (Walker M, 2017), con clínica muy similar a otras meningitis infecciosas (rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos y fotofobia) aunque sin fiebre. En el LCR se detecta aumento de proteínas, reducción de la glucosa, linfocitosis y una serología positiva. También puede causar sífilis meningovascular (9.2% de las neurolúes) por una endarteritis de los vasos sanguíneos meníngeos, que puede dar lugar a infartos de repetición (Munshi S, 2018) y un amplio espectro de síntomas neurológicos focales, como la sordera neurosensorial, la disfasia, la pérdida de visión o un ictus. Además puede originar una neurosífilis parenquimatosa que, cuando afecta la cortical cerebral, causa la parálisis general (PG) (7%), que cursa con alteraciones de la conducta, la memoria o el habla, e irritabilidad, cambios en la personalidad y síntomas psicóticos, de manera similar a otras formas de demencia (McGill IK, 2018), pudiendo producir incluso confusión y convulsiones. Se debe diferenciar de la demencia común que suele iniciarse más tardíamente (52 vs. 76 años). A todos los casos de demencia menores de 60 años se les debe solicitar una serología de lúes en sangre y, en su caso, una punción lumbar (Bharwani IL, 1998). Cuando la infección sifilítica invade la médula espinal causa la tabes dorsal (7%), por desmielinización de la columna posterior, las raíces dorsales y los ganglios sensitivos (Zhang YQ, 2015). Se manifiesta por alteraciones en la sensibilidad térmica y del dolor, y pérdida de los reflejos tendinosos y de la sensibilidad propioceptiva de posición que da lugar a ataxia de paso ancho. Uno de los signos más característicos de la neurosífilis es la pupila de Argyll-Robertson, una pupila que no reacciona a la luz pero sí se cierra durante la acomodación.

-La sífilis cardiovascular comprende los aneurismas de aorta, la regurgitación valvular y las estenosis de los ostia coronarios. En la era pre-antibiótica la sífilis terciaria era la causa más frecuente de aneurismas de aorta ascendente, contribuía a un 5-10% de la mortalidad cardiovascular y representaba un 10-15% del total de casos de sífilis. En la actualidad prácticamente ha desaparecido (Fernandes B, 2017). Presumiblemente el TP invade la pared de la aorta y la reacción inflamatoria que origina progresa hacia una endarteritis obliterante con necrosis de las fibras elásticas y musculares de la media de la aorta. Consecuentemente, el debilitamiento progresivo de la pared será el responsable de complicaciones severas como los aneurismas de aorta (más del 70% de los casos), la insuficiencia valvular (casi el 50%), la dilatación de la raíz de la aorta y las estenosis de los forámenes de los ostiums coronarios (Drago F, 2018), que en raros casos pueden llegar a causar un infarto de miocardio (Žvirblytė R, 2017). Estos casos deben ser tratados con penicilina e.v. durante 2 semanas seguidos de amoxicilina oral y, muy probablemente, seguidos de by-pass coronario.

-Los “gomas” son excepcionales. Se presentan como nódulos de aspecto tumoral, de crecimiento lento y evolución tórpida, que con frecuencia tienden a la ulceración central y la necrosis con destrucción de los tejidos vecinos. Pueden asentar en la piel y simular un carcinoma o afectar y destruir el tabique nasal o el paladar duro (Rahima S, 2015). También pueden invadir el sistema nervioso central simulando un tumor o metástasis y manifestarse con sintomatología focal (afasia, reducción gradual de la visión de un ojo, paresia, etc.) o de hipertensión intracraneal. Por lo general se confirman por histología al recibir la pieza quirúrgica (infiltrado inflamatorio granulomatoso, polimorfo, con células epitelioides y células gigantes) (Asselin C, 2019) y serología posterior.


1a5. Formas especiales

Sífilis durante el embarazo y sífilis congénita (SC)

-La SC se produce por transmisión vertical transplacentaria materno-fetal del TP en cualquier momento del embarazo o el parto, aunque es más probable si la madre contrae la sífilis primaria al inicio del embarazo o está en la fase inicial de una lúes secundaria (100% de contagiosidad en estos estadios) (Slutsker JS, 2018).

-La erradicación de la sífilis congénita es considerada uno de los objetivos estratégicos de la OMS para este siglo. Para cumplir con este objetivo es preciso crear políticas de acceso rápido a un cuidado prenatal adecuado, con la realización de los test de sífilis en la primera visita del embarazo (durante el primer trimestre), intensificar trimestralmente los mismos en embarazadas de riesgo (trabajadoras sexuales, drogadictas, mujeres con más de una pareja, antecedentes de ITS) y tratar precozmente la misma con penicilina.

-La sífilis durante el embarazo cursa con clínica idéntica a la de la persona no embarazada (fase primaria con úlcera genital autoinvolutiva, fase secundaria con erupción mucocutánea y afectación palmopantar) y puede dar lugar a abortos espontáneos, prematuridad y mortalidad perinatal, por hemorragia pulmonar o por hepatitis masiva, o a un niño con sífilis precoz (antes de los 2 años) o sífilis tardía (deformidades óseas y alteración neurológica) (USPST, 2018).

-La sífilis precoz del recién nacido se caracteriza por irritabilidad, retraso pondoestatural y fiebre. Poco después pueden aparecer síntomas y signos similares a los de la sífilis secundaria del adulto: una erupción maculopapular eritematosa o cobriza, con afectación palmoplantar, y pápulas erosionadas periorificiales (alrededor de la boca, el ano y los genitales) similares a los condilomas planos. Además puede haber secreción nasal mucopurulenta, con voz gangosa, por la afectación de la mucosa nasal, y depresión del puente nasal por invasión por TP del tabique y destrucción del mismo, conocida como nariz en “silla de montar”.

-Las manifestaciones tardías de la lúes congénita (> 6 años) incluyen pseudoparálisis, por imposibilidad de movilizar una extremidad como consecuencia del dolor osteoarticular, y las deformidades de los huesos (huesos frontales prominentes, arqueamiento de la tibia (tibia “en sable”), articulaciones de Clutton (por artritis de rodillas), y malformaciones dentales (incisivos superiores espaciados y con muescas, denominados de Hutchinson, molares abollonados “en mora” y, más adelante, neurolúes en forma de tabes dorsal y parálisis general con sordera por afectación del VIII par y atrofia del nervio óptico que puede generar ceguera.

-En la exploración de un niño con sífilis puede detectarse hepatoesplenomegalia, adenomegalias y anemia.

-Se debe obtener un test reagínico (VDRL, RPR) en sangre de todos los hijos de madres sifilíticas (los test treponémicos, EIA/CIA, ELISA, TPPA, FTA-ABS, no son válidos ya que pueden corresponder a inmunoglobulinas maternas que han llegado al feto por vía trasplacentaria). Si el test reagínico es 4 veces superior al de la madre y el examen físico es compatible se debería instaurar tratamiento con penicilina y evaluar la necesidad de realizar una punción lumbar. También debemos solicitar hemograma y pruebas de función hepática y examen en campo oscuro del exudado de lesiones erosivas para detectar treponemas.

-En 2012 se produjeron unas 930.000 infecciones maternas por sífilis con 350.000 efectos adversos (143.000 muertes fetales y partos prematuros, 62.000 muertes neonatales, 44.000 recién nacidos de bajo peso y 102.000 niños infectados por sífilis en todo el mundo) (Wang Y, 2019). En 2016 la prevalencia global estimada de sífilis materna fue del 0.69% y la de SC de 473 per 100.000. Más del 50% de los casos de SC derivarían de mujeres que no se hicieron los test de sífilis, el 20% no habría acudido a las visitas prenatales y el 15% serían madres no tratadas (Korenromp EL, 2019) (el resto serían mujeres estudiadas y tratadas tardíamente). Entre 2013-2017, las tasas globales de SC aumentaron del 9,2 a 23,3 casos por 100000 nacidos vivos, coincidiendo con el aumento de las tasas de sífilis primaria y secundaria entre mujeres en edad reproductiva (Slutsker JS, 2018).

Coinfección con VIH

-Ambas epidemias se superponen ya que las vías de transmisión son las mismas. Además la úlcera de la sífilis primaria es una puerta abierta para la penetración del VIH que en la propia úlcera se encuentro con un infiltrado inflamatorio rico en células CD4+, la célula diana del virus. Asimismo, los pacientes VIH tienen más riesgo de adquirir sífilis. En un estudio realizado en Copenhague, que incluía la mayoría de pacientes VIH del área, se observó que a los 5 años alrededor del 10% de estos pacientes habían sido diagnosticados sífilis primaria o secundaria por serología o PCR (Salado-Rasmussen K, 2015).

-La coinfección se produce sobre todo en HSH con múltiples parejas. En un estudio realizado en Barcelona durante el período 2011-2015 se detectaron 220 pacientes con sífilis (98% varones,  94% HSH). De éstos, un 62% tenían confección con VIH, coincidiendo en cerca del 90% con las fases iniciales de la sífilis (7% fueron diagnosticados simultáneamente) (Fustà X, 2017). En la provincia de Shenzhen se hizo un estudio sobre unos 3000 HSH. Alrededor de un 20% padecían sífilis, un 10% infección VIH y un 5% estaban coinfectados (Cai YM, 2017). Se han hecho también algunos estudios de coinfección en mujeres. En uno realizado en Rwanda sobre unas 2000 trabajadoras sexuales se detectó que la prevalencia global de sífilis fue del 51.1%, la de infección VIH del 42.9% y que un 27.4% tenían coinfección lúes-VIH (Mutagoma M, 2017). En otro realizado en Brasil sobre 1500 mujeres embarazadas VIH+ se detectó que el 10% coinfección con sífilis (Acosta LMW, 2016). Finalmente, en una publicación realizada en el Congo se estudiaron unas 3000 mujeres embarazadas con índices muy bajos de ITS. La tasa de infección VIH fue de un 3.6% y la de sífilis de un 3.92% mientras que la coinfección se produjo en un 0.73%, siendo más elevada entre las que residían en un área urbana y las que estaban solteras (Niama RF, 2017).

-Por otra parte, la infección VIH repercute sobre la evolución de la sífilis. Los pacientes coinfectados tienen más complicaciones neurológicas y fallos terapéuticos. La neurosífilis en pacientes VIH puede ser difícil de diagnosticar. Es imprescindible el estudio del LCR que mostrará pleocitosis (> 5 cells/µl), un cociente de albúmina >7.8 mg/dl y un título RPR más alto (aunque su sensibilidad es únicamente de un 20%) (Merins V, 2015). De igual modo la sífilis impacta en la infección VIH ya que reduce también los CD4 circulantes lo que da lugar a la existencia de una mayor carga viral (Taylor MM, 2914).

-Por el mismo motivo también se producen coinfecciones con otras ITS, tanto de infecciones víricas (VHB, VHC, VHS-2) como bacterianas (gonorrea y sífilis). Suelen ser atípicas, más severas, con más complicaciones, más resistentes al tratamiento y con peor pronóstico (Tafesse TB, 2017).


1b. Diagnóstico de la sífilis

-TP es demasiado pequeño para poder ser visto mediante el microscopio óptico. Durante el chancro primario se puede detectar mediante el microscopio de campo oscuro (MCO), que permite observar los treponemas espirales en movimiento con una sensibilidad superior al 85%. El principal inconveniente es que es un test laborioso que precisa de personal experto. El TP se puede visualizar asimismo en las lesiones húmedas de condilomas planos de la sífilis secundaria.

-Tampoco pueden ser cultivados.

-Cada vez se están implantando más los test moleculares como una PCR especifica para TP para el diagnóstico de la sífilis primaria, con una sensibilidad superior al 80% (Costa-Silva M, 2018). En muchos laboratorios Se dispone de una PCR multiplex que permite identic¡ficar infecciones por herpes, TP, Haemophilus Ducreyi y las Clamidias responsables del linfogranuloma venéreo.

-Ahora bien, la medida más empleada para el diagnóstico de la sífilis es la serología, ya que refleja la actividad de la sífiliis.

-Tradicionalmente, para el cribado de la sífilis se realizaba en primer lugar un test reagínico o no treponémico (TNT), habitualmente VDRL o RPR. Su sensibilidad y especificidad son superiores al 80% para la sífilis primaria, del 100% en la sífilis secundaria y de más del 95% en la terciaria, aunque puede haber falsos positivos (enfermedad del colágeno, embarazo, drogadictos, neoplasias avanzadas, tuberculosis, malaria) (USPSTF, 2016). Los TNT se positivizan al cabo de 1-2 semanas del inicio del chancro (unos títulos ≥ 1/8 son diagnósticos de la enfermedad) y suelen desvanecerse lentamente con el tiempo tras la curación de la sífilis, hasta hacerse indetectables. Los TNT tienen una gran utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento. Se reducen a un cuarto de su valor inicial a los 3 meses de tratamiento y alcanzan un valor ≤1/4 transcurrido 1 año. Rara vez los TNT permanecen de forma persistente a títulos elevados, lo que se conoce como “serofast”. El problema que tiene esta prueba es que se trata de un test manual que consume tiempo.

-En caso de ser positivo, se realizaba posteriormente un test treponémico (TT) de confirmación, como el FTA-ABS, el MHA-TP o TPHA (Treponema pallidum particle agglutination test), con sensibilidades cercana al 85% para la sífilis primaria y del 100% para las otras fases de la sífilis. Su especificidad es del 96%. Los TT suelen permanecer positivos durante toda la vida.

-Ahora bien, con el descubrimiento de los test treponémicos automáticos se han desarrollado los “algoritmos inversos”, con el consiguiente ahorro de horas de trabajo y costes. El cribado comienza con un TT (inmunoensayo de enzimas treponémicas/quimioluminiscencia, EIA/CIA, ELISA IgM e IgG de TP). Se trata de tests rápidos y baratos aunque también pueden dar falsos positivos. Con el algoritmo inverso, la confirmación se realiza mediante un TNT cuantitativo. Los sueros discordantes (p.ej. EIA+ y RPR-) son sometidos a un TT clásico como el TPPA o el FTA-ABS. En un estudio realizado en Francia, en el que se usaba como TT el EIA (enzyme immunoassay) seguido de un TNT, se encontró que un 2 % de las muestras fueron positivas sólo para el TT y casi el 0.5 % lo fueron sólo para el TNT. Las muestras discordantes fueron corroboradas con TPHA y sólo 4 fueron positivas, pero ni los pacientes ni sus contactos padecían sífilis (Gambiez C, 2019), por lo que concluyeron que en el cribado de la sífilis la adición de un TNT no aportaba ningún beneficio.

-Los algoritmos inversos se van introduciendo progresivamente. En 2017 se constató que se utilizaban en alrededor del 30% de los laboratorios en EE.UU. (Rhoads DD, 2017). Se han realizado muchos estudios comparativos sobre la efectividad de los algoritmos inversos vs los algoritmos tradicionales en el diagnóstico de la sífilis. En la mayoría de ellos se encuentran resultados equiparables (sensibilidad superior al 95% y especificidad muy cercana al 100%) (Yi J, 2019).

-Las serologías también pueden dar falsos negativos cuando la intensidad de la infección interfiere con los análisis de floculación de los anticuerpos, lo que se conoce como fenómeno “prozona” (Spydell LE, 2018).


1c. Pronóstico

-La morbilidad de la sífilis va desde síntomas relativamente menores en las fases iniciales de la sífilis primaria y secundaria, los períodos más contagiosos, a los más significativos y sistémicos en la sífilis secundaria avanzada y las secuelas graves de la neurolúes y la sífilis cardiovascular terciaria, que se producen por lo general en pacientes ancianos, causando una gran morbilidad e incluso la muerte si no se tratan. Según los resultados de unos estudios sobre sífilis no tratada realizados con varones negros a los que se inoculó TP, de ética muy dudosa, un tercio de los pacientes desarrollarán complicaciones tardías (10% sífilis cardiovascular, 6% neurosífilis y un 16% sífilis gomosa).

-La mayoría de pacientes con sífilis primaria o secundaria se curarán con penicilina. En caso de sífilis terciaria es pronóstico no es tan bueno. Un 20% morirán debido a la propia enfermedad si no reciben tratamiento. Con el tratamiento apropiado un 90% de los pacientes con neurosífilis o aortitis sifilítica tienen una buena respuesta y el pronóstico dependerá de la cantidad de daño tisular y fibrosis ya producida. Los gomas sifilíticos se curan con facilidad con dosis elevadas de penicilina.


1d. Tratamiento de la sífilis

-Desde su descubrimiento en 1943, el tratamiento de primera elección de la sífilis es la penicilina (Ros-Vivancos C, 2018), antes de que se hicieran ensayos clínicos, por lo que las indicaciones del CDC están basadas principalmente en la observación clínica y las opiniones de expertos.

-Las pautas de dosificación recomiendan tratamientos en monodosis, en presencia del sanitario, en las fases precoces, mientras que recomiendan multidosis para las fases avanzadas de la enfermedad, en las que la replicación del treponema es más lenta.

-La penicilina es el único tratamiento recomendado para la sífilis terciaria y la neurosífilis, la sífilis congénita o la sífilis de la mujer embarazada. En caso de alergia a penicilina en alguno de estos supuestos se debe intentar la desensibilización, ya que las alternativas no son efectivas.

-Definimos cura serológica cuando se produce una reducción de 4 veces en el título de un TNT tras el tratamiento; seroreversión cuando se alcanza el TNT negativo; fallo terapéutico cuando, tras el tratamiento, se observa un incremento de 4 veces en el TNT (también puede estar causado por una reinfección). Por otra parte, algunos pacientes persisten con títulos elevados de TNT (estado serofast). Ello podría ser debido a persistencia de la bacteria en el sistema nervioso central (sobre todo en VIH), donde no llega la penicilina benzatina. Aquellos pacientes que al cabo de 1 año no alcancen una reducción de 4 veces en el título del TNT deberán hacerse una punción lumbar. En un estudio realizado en Polonia sobre pacientes coinfectados VIH y sífilis, se comprobó que más de una tercera parte tenía serofast tras el tratamiento. De ellos, casi la mitad tenían neurosífilis (se caracterizaban por CD4 bajos y mayores niveles de RNA de VIH y la mayoría no recibían TAR. En otro estudio realizado en Tailandia sobre 179 pacientes, de los que el 70% eran VIH, se observó que un 98% alcanzaron la curación serológica pero 5 quedaron en estado serofast (todos ellos VIH, 4 con sífilis secundaria, con cifras de CD4 por debajo de las 200 células/μl y con un título de TNT >1/8). El tiempo medio transcurrido hasta obtener la cura serológica fue 96 días. Sólo 22 alcanzaron la seroversión a los 12 meses del tratamiento (Leeyaphan C, 2019).


1d1) Sífilis primaria, secundaria y latente precoz (de menos de 1 año)

-El tratamiento de primera elección consiste en Penicilina G benzatina 2,4 millones UI, i.m. en monodosis. En alérgicos a Penicilina se recomienda Doxiciclina 100/12h v.o. durante 14 días (excepto en embarazadas y niños pequeños). Alternativamente se puede administrar Ceftriaxona 1 gr i.m. o e.v. durante 10 días (existen pocos estudios) ó Azitromicina 2 gr v.o. en dosis única (Workowski KA, 2015).

-Las alternativas a la penicilina no han sido bien estudiadas en pacientes con infección por VIH, aunque la doxiciclina parece ser efectiva. Se han detectado algunos casos de resistencias a azitromicina (Arando Lasagabaster M, 2019).

-Se debe realizar un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6, 12 meses. Hemos de comprobar que los TNT se reduzcan a un cuarto de su valor inicial a los 6 meses y se negativicen al año. Las pruebas treponémicas pueden seguir positivas de por vida.


1d2. Sífilis latente tardía o indeterminada (duración desconocida)

-El tratamiento de primera elección consiste en Penicilina G benzatina 2,4 millones UI, i.m.  tres dosis separadas por una semana (total 7,2 M UI). En alérgicos a Penicilina se recomienda Doxiciclina 100/12h v.o. durante 28 días (excepto en embarazadas y niños pequeños) o Ceftriaxona 250 mg i.m. durante 14 días (Workowski KA, 2015).

-Una vez finalizado el tratamiento se debe hacer un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6, 12 y 24 meses para evidenciar que el RPR se reduzca 4 veces al cabo de 1 año y se negativice a los 2 años. Puede haber casos que sigan positivos a títulos bajos durante más tiempo. Las pruebas treponémicas pueden seguir positivas de por vida.


1d3. Sífilis en la mujer embarazada

-El tratamiento de primera elección consiste en Penicilina G benzatina 2,4 millones UI, i.m.  en monodosis en la sífilis primaria, secundaria y latente precoz (de menos de 1 año), y Penicilina G benzatia 2,4M UI i.m., tres dosis separadas por una semana (total 7,2 M UI), en caso de sífilis latente tardía o indeterminada (Workowski KA, 2015)

-El único tratamiento que ha evidenciado eficacia es la penicilina G. Se recomienda administrarla a las dosis correspondientes al período de sífilis.

1d4. Tratamiento de la sífilis congénita

-El tratamiento de elección de la SC consiste en Penicilina G 100.000-150.000 UI/kg/día (50.000 UI/kg cada 8-12 horas) durante 10 días (Workowski KA, 2015)

-Los casos de SC deben considerarse un fallo del sistema de salud, que debería proporcionar cuidados prenatales de cribado precoz, con serologías, y tratamiento temprano con penicilina de las mujeres infectadas y sus parejas y de los recién nacidos.

-En un estudio realizado en New Orleans, se comprobó que más del 40% de las mujeres infectadas habían recibido un tratamiento inadecuado y casi en 10% de los RN tenían SC sintomática (únicamente el 20% de los mismos fueron tratados correctamente y sólo el 63.0% habían sido seguidos con un TNT) (Stafford IA, 2019)..

-Si la paciente es alérgica se recomienda realizar una desensibilización.

-La sífilis en el embarazo puede tener consecuencias graves para el feto: prematuridad y bajo peso al nacer, desarrollo de sífilis en el recién nacido, recién nacido muerto, muerte neonatal o muerte infantil (Gomez GB, 2013).

-Es muy importante instaurar el tratamiento antes de la semana 28 de gestación. En un estudio realizado en China sobre casi 1200 mujeres embarazadas con serologías de sífilis positivas se comprobó entre las mujeres tratadas después de las 28 semanas se produjo con mayor frecuencia daño fetal (RR = 2.34) (Liu H, 2019).


1d5. Tratamiento de la coinfección lúes/VIH

-Respecto al tratamiento de la coinfección se recomienda en principio utilizar penicilina a las mismas dosis que en pacientes no VIH, según el estadio de la sífilis. Por tanto administraremos Penicilina G benzatina 2,4 millones UI, i.m. en monodosis, en caso de sífilis primaria, secundaria y latente precoz (de menos de 1 año), y Penicilina G benzatina 2,4 M UI i.m., tres dosis separadas por una semana (total 7,2 M UI), en caso de sífilis latente tardía o indeterminada (duración desconocida) (Workowski KA, 2015)En pacientes con alergia a penicilina, indicaremos Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 14 días.

-Son igualmente efectivos los tratamientos con cefalosporinas, pero están aumentando las resistencias a macrólidos (Lawrence D, 2015).

-Algunos autores recomiendan intensificar el tratamiento basándose en que la tasa de neurosífilis asintomática es mayor entre pacientes infectados por VIH y, además, tiene mayores repercusiones neurocognitivas a largo plazo. Por este motivo, se debería realizar una punción lumbar para analizar el LCR antes de iniciar el tratamiento.

-En caso de neurosífilis en VIH la terapia consiste en Penicilina G acuosa, 18-24 millones UI/día e.v. (3-4 millones UI/4 horas) durante 10-14 días.

-Como en el resto de sífilis, se debe realizar un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6 y 12 meses para comprobar la evolución de los TNT. Parece también que las respuestas serológicas son más lentas y los casos con títulos persistentemente elevados (serofast) son más frecuentes.


Reacción de Jarich-Herxheimer

-La destrucción de treponemas por la penicilina libera una cascada de citocinas que originan la denominada reacción de Jarisch-Herxheimer. Los síntomas incluyen fiebre, mialgias, cefalea y taquicardia e incluso exacerbación de las lesiones cutáneas y de las adenomegalias. Incluso puede empeorar la función hepática. Se trata de una reacción común que se manifiesta a las pocas horas después de la primera inyección y dura menos de 24 horas. Se trata con analgésicos/antipiréticos como el paracetamol.


Chancroide o chancro blando (CHB)

-El chancroide es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por la bacteria Haemophylus ducreyi (HD), un coco-bacilo gramnegativo. Cursa con úlceras únicas o múltiples blandas y dolorosas, junto con aparición en la mitad de los casos de linfadenopatía inguinal dolorosa que puede acabar formando abscesos que fistulizan al exterior. El reservorio de este microorganismo parece ser exclusivamente humano.

-Como hemos comentado es excepcional en Europa y en la gran mayoría de países desarrollados, pero es endémico en el Caribe, América del Sur, la India y el sudeste asiático y África subsahariana (Trees DL, 1995). Últimamente su incidencia está disminuyendo en Filipinas, Senegal y Tailandia lo que ha podido contribuir a la estabilización de la epidemia de VIH en estos países (Steen L, 2001). Sin embargo, la verdadera incidencia del chancroide sigue siendo desconocida porque el diagnóstico definitivo requiere de la detección del HD y pocos laboratorios tienen la capacidad de determinar un diagnóstico microbiológico preciso. En España no es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que en nuestro país no hay datos oficiales de su incidencia.

-Existen estudios epidemiológicos en los que se ha observado una disminución de la incidencia de esta enfermedad a nivel mundial. En un informe de una clínica de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en París, solo 8 de 278 casos de úlcera genital evaluados entre 1995 y 2005 fueron causados por HD (ninguno después de 2002).

-Ahora bien, desde las pruebas moleculares (amplificación de ácidos nucleicos y PCR) parece que se han detectado más casos de CHB, sobre todo en determinados grupos epidemiológicos. En 1996, con una PCR multiplex se identificaron casos de chancroide en Memphis y Chicago donde representaron el 20 y el 12% respectivamente, de todos los casos de úlceras genitales.


Clínica

-Tras un período de incubación corto, de 2 a 7 días (rango 1-35 días) aparecen pequeñas pápulas eritematosas y dolorosas en el lugar de la inoculación, que evolucionan a pústulas y se transforman en 24-48 horas en úlceras superficiales, blandas y exquisitamente dolorosas con bordes irregulares y eritematosos, bien demarcados y socavados.

-Las lesiones suelen localizarse en el prepucio o en el surco balanoprepucial en los hombres y, en las mujeres, en labios mayores o menores, cérvix o zona perineal, pudiendo pasar desapercibidas cuando asientan en la vagina o el cérvix.

-Las úlceras tienen tamaño variable, habitualmente entre 1 y 2 cm, con fondo de tejido granulomatoso que sangra al raspado y exudado purulento gris o amarillo maloliente y suelen coalescer. Pueden persistir durante meses sin tratamiento y, si son profundas, provocar una destrucción tisular significativa (Agharbi FZ, 2019).

-En la mujer la infección puede ser asintomática o provocar dispareunia, dolor durante la defecación, hemorragia rectal o leucorrea.

-Es muy habitual que el contacto del exudado de las lesiones disemine la infección a otras áreas de la piel (“autoinoculación”, "úlceras en beso"). La enfermedad tiene una alta infectividad y no confiere inmunidad por lo que las autoinoculaciones y la reinfección son comunes.

-En más de la mitad de los casos se acompañan de linfadenitis inguinal, que suele ser unilateral y dolorosa. Estas adenopatías pueden aumentar de tamaño y formar auténticos abscesos (bubones) entre 1 y 2 semanas después a la aparición de las úlceras. La piel suprayacente puede estar eritematosa y turgente y finalmente romperse de forma espontánea drenando pus al exterior para después dejar una ulceración que cura lentamente dejando cicatriz (adenitis chancrificada).

-Las complicaciones locales son más frecuentes en los hombres, en quienes puede producir estenosis, fimosis, parafimosis y hemorragias del frenillo cuando se localiza en éste la lesión primaria. En el sexo femenino puede causar adherencias entre labios mayores y menores y fístulas recto-vaginales. También se puede producir una amplia destrucción con necrosis de los genitales (fagedenismo) por asociación con otros microorganismos sobre todo en pacientes inmunodeprimidos (Agharbi FZ, 2019).

-Con frecuencia se co-infecta por otros microorganismos como el gonococo, virus herpes simple, sífilis, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal, dando lugar a chancroides atípicos. La coinfección sífilis-chancroide (10-15% de los casos), da origen al chancro mixto de Rollet.



Chancro blando A57; ulcera genital dolorosa y adenomegalias satélites


Chancro blando A57; úlceras genitales dolorosas de fondo sucio

Diagnóstico

-La técnica diagnóstica de elección es la PCR múltiplex que además permite detectar simultáneamente Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis o VHS con una única muestra.

-También se puede realizar cultivo, aunque tiene una sensibilidad inferior al 80%, tinción de Gram o test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT).

-La combinación de úlcera dolorosa con adenopatía supurativa dolorosa sugiere el diagnóstico de chancro blando.

Criterios diagnósticos de chancroide según el CDC (modificado de Workowski KA, 2015)

1. Presencia de una o más úlceras genitales dolorosas.

2. Presencia de adenopatías regionales dolorosas.

3. Descartar infección por Treponema pallidum (por MCO, NAAT de exudado de la úlcera o serologias negativas al menos siete días después de la aparición de las úlceras).

4. Descartar infección por HSV (NAAT o cultivo negativo).


Tratamiento

-Cualquiera de los tratamientos enumerados en la siguiente tabla cura la infección, resuelve los síntomas y previene la transmisión.


Tratamiento del chancroide

-Azitromicina 1 g vía oral (VO) en monodosis, ó
-Ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) en monodosis, ó
-Ciprofloxacina 500 mg/12 horas VO durante 3 días, ó
-Eritromicina 500 mg/6 horas VO durante 7 días


-Las opciones terapéuticas preferibles son las dos primeros por la comodidad posológica y la seguridad de haberse realizado adecuadamente el tratamiento y por no haberse detectado casos de resistencias (Lautenschlager S, 2017; Romero L, 2017).

-La sintomatología mejora en 3 días, las úlceras suelen curar a los 7-14 días de haber finalizado el tratamiento y las adenopatías pueden tardar hasta 3 semanas, siendo necesario en ocasiones su drenaje.

-Con el fin de evitar un posible contagio los pacientes con chancroide deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que la úlcera haya cicatrizado.

-En algunos pacientes con bubones fluctuantes muy sintomáticos se puede optar por el vaciamiento de éstos para mejorar la sintomatología. La aspiración con aguja de los bubones es preferible al drenaje quirúrgico ya que se evitaría la autoinoculación de la infección.


Búsqueda de contactos

-Las parejas sexuales de los pacientes con chancroide, deben ser examinados y tratados si tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 10 días anteriores al inicio de los síntomas.


Linfogranuloma venéreo (LGV)

-Es una ITS producida por los serotipos L (L1, L2 y L3) de Chlamydia trachomatis, capaces de invadir los ganglios regionales, en lugar de las serovariantes A-K que afectan exclusivamente mucosas (uretral, del cérvix faríngea y rectal).

-El curso clínico se desarrolla en 3 fases sucesivas: la primera se caracteriza por una pápula indolora que se ulcera en el lugar de inoculación, durante la segunda se produce la invasión de los ganglios regionales y en la tercera se origina una destrucción irreversible del tejido linfático (O'Byrne P, 2016). En función del lugar de inoculación, puede aparecer un síndrome inguinal o un síndrome anorrectal.

-El LGV es endémico en algunas áreas de África, India, el sudeste asiático, América del Sur y el Caribe (Dal Conte I, 2014). En los países occidentales se detectaban casos aislados, casi siempre importados. Ahora bien, en 2003 se publicaron los primeros caso de LGV entre varones que tenían sexo con hombres (HSH) en Rotterdam (Holanda) (de Vrieze NH, 2014). La mayoría de casos eran anorrectales y no urogenitales, en una proporción de 15:1 (urogenitales 0.06% de las muestras de orina y 0.9% de las muestras anorectales) y estaban coinfectados por el VIH (de Vrieze NHN, 2017). Desde allí se extendió rápidamente al resto de países de Europa (Saxon C, 2016; Isaksson J, 2017; Desclaux A, 2018) y también a EE.UU. y al Canadá (Totten S, 2015) siendo considerado en la actualidad una pequeña epidemia. El brote es excepcional entre heterosexuales y casi no hay casos femeninos. Los serotipos más frecuentes en Europa son el L2 y L2b. Según los datos publicados por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), en 2016 se notificaron 2.043 casos, un 14,8% más que en 2015 (ECDC, 2018).

-En España, se empiezan a registrar casos en 2005. Como en el resto de Europa, la edad predominante es de 30-45 años y los pacientes se presentan con síndrome anorrectal. El serotipo predominante es el L2, más del 60% de los casos son HSH y la mayoría sufren simultáneamente infección por VIH y casi la mitad padecen otra ITS (Diaz A, 2018). Desde 2015 el LGV está incluida como enfermedad de declaración obligatoria (EDO). Desde que se lleva el registro, su incidencia ha ido aumentando de manera constante y progresiva. En Cataluña se incluyó como EDO el 2007. En el año 2018, según el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las Infecciones de Transmisión Sexual y Sida de Catalunya (CEEISCAT, 2019) se notificaron 220 casos de LGV, un 8% más respecto al año anterior, con una tasa de 3,2 casos nuevos/100.000 habitantes. El 100% de estos casos eran varones, con una media de edad 37 años (59% entre 25 y 39 años). En la encuesta epidemiológica sólo constaba el país de origen en el 20% de los casos y sólo 2 habían nacido fuera del estado español (América latina y el Caribe). En cuanto a la orientación sexual, el 100% eran HSH y el 63% de los casos estaban coinfectados por el VIH en el momento del diagnóstico. En nuestro medio, debido a la elevada incidencia de LGV entre el colectivo HSH, se recomienda el estudio sistemático de LGV a todos los HSH que refieran prácticas anales receptivas en los 6 meses previos.


Clínica

-Entre los HSH, alrededor 25% de las infecciones anorrectales son asintomáticas. En función del lugar de inoculación puede dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas.

-Tras un período de incubación de 3 a 30 días (promedio de 12 días) después del contacto pueden aparecer los tres estadios de la enfermedad dependiendo del modo de inoculación:


Inoculación genital

Primer estadio

-Se manifiesta en forma de una pápula o pústula indolora que puede dar lugar a una pequeña úlcera asintomática que cura en el lapso de 7 días. A menudo pasa inadvertida (chancro fugaz) sin dejar cicatriz. En aquellos casos en los que la localización de dichas lesiones es intrauretral puede manifestarse como una uretritis inespecífica con exudado seropurulento.

-En las mujeres las primeras lesiones usualmente se detectan en el cuello uterino o la parte superior de la vagina por lo que esta etapa suele pasar todavía más inadvertida.



Linfogranuloma venéreo anal A55; úlcera perianal indolora en paciente homosexual (imagen cedida por la Dra M Alsina. Servicio de Dermatología. Hospital Cínic de Barcelona)

Segundo estadio

-Aparece a las 2-6 semanas del inóculo y varía en función del lugar del mismo. Si la puerta de entrada han sido los genitales externos se presentará como una linfadenopatía regional supurativa (síndrome inguinal) produciendo inflamación dolorosa de los ganglios inguinales o femorales (bubones), que generalmente es unilateral pudiendo fistulizar en un tercio de los pacientes. En el 25% puede aparecer el “signo del surco” que resulta del crecimiento de los ganglios inguinales a ambos lados de los ganglios femorales debajo del ligamento inguinal o de Poupart. Esta es la forma de presentación del LGV clásico de los países endémicos y suele ser el motivo de consulta de los varones heterosexuales. En los HSH las infecciones genitales son raras.

-Esta forma clínica ocurre solamente en el 20-30% de los casos en mujeres, ya que el lugar de la inoculación suelen ser los genitales internos por lo que los ganglios linfáticos afectados suelen ser los ilíacos. En estos casos la enfermedad se pone de manifiesto por un intenso dolor abdominal con predominio en las fosas iliacas o dolor lumbar. Con menor frecuencia, el inóculo es faríngeo; en este caso se observa una adenopatía cervical inflamatoria que puede fistulizar. Durante esta fase pueden aparecer síntomas generales reactivos tales como febrícula, escalofríos, mialgias, artralgias, meningitis aséptica, afectación cardíaca u ocular. La diseminación sistémica de la bacteria es poco frecuente y puede provocar artritis séptica, perihepatitis o neumonitis.



Linfogranuloma venéreo genital A55; linfadenitis inguinal (bubones) en un paciente homosexual (imagen cedida por la Dra M Alsina. Servicio de Dermatología. Hospital Cínic de Barcelona

Tercer estadio

-Sin tratamiento, aparece la tercera etapa de la enfermedad, a menudo llamada "síndrome anogenitorectal" que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres y que puede producir gran incapacidad. Inicialmente, los pacientes desarrollan proctocolitis, seguida de abscesos perianales, fístulas y estenosis del recto, lo que puede dar lugar a "linforroides" (hinchazón similar a las hemorroides del tejido linfático rectal obstruido). La linfangitis progresiva conduce a edema crónico y fibrosis esclerosante, lo que en última instancia puede provocar elefantiasis, estiomene (hipertrofia con enfermedad ulcerosa crónica de los genitales femeninos externos) y síndrome de la pelvis congelada; con las subsiguientes secuelas de dolor, estreñimiento y el posible desarrollo de megacolon.


Inoculación rectal

-En los HSH o las mujeres donde la puerta de entrada ha sido rectal, la proctitis es la manifestación primaria de la infección a las pocas semanas del contacto sexual. Se caracteriza por la aparición de rectorragias, exudado hemopurulento, tenesmo, dolor y diarrea o estreñimiento (síndrome anorrectal).

-En esta forma de la enfermedad, habitualmente no existe el síndrome inguinal dado que estos ganglios no se afectan

-Se debe diferenciar de otras proctitis de etiología infecciosa (gonocócica, herpes virus, sífilis…), de la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y del carcinoma rectal. Como hemos comentado esta es la forma común de LGV en los países occidentales, propia de HSH y en muchos casos co-infectados con el VIH.


Diagnóstico

-El método de elección es la PCR multiplex, que además permite el cribado de la sífilis o el VHS. Las muestras se pueden recoger de la secreción de la úlcera, ganglionar, rectal o uretral; del escobillado uretral o de la primera orina de la mañana; del escobillado rectal o faríngeo; o de material obtenido tras la aspiración de los bubones.

-También es útil el cultivo, la inmunofluorescencia directa, los tests de amplificación ácidos nucleicos (NAAT) o las serologías.


Tratamiento

-Se debe instaurar en todos aquellos pacientes con clínica compatible con LGV, incluso antes de tener confirmación del laboratorio.

-El tratamiento de primera elección se basa en la toma de Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 21 días. Alternativamente podemos recomendar  Eritromicina 500 mg/6h VO 21 días, ó Azitromicina 1 g/semana v.o. durante 3 semanas (Workowski KA, 2015; de Vries H, 2019).

-Se debe mantener un seguimiento hasta la resolución de la clínica. Los síntomas deben resolverse a las 1-2 semanas de comenzar la terapia antibiótica y los pacientes deben abstenerse de cualquier contacto sexual hasta que hayan completado la terapia.

-Los tratamientos alternativos están especialmente indicados en alérgicos, embarazadas y durante la lactancia.

-Siempre debemos realizar nuevas pruebas de detección de sífilis, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VIH, hepatitis B y C a los 3 meses después del diagnóstico de LGV para excluir reinfecciones y el periodo ventana.


Búsqueda y localización de contactos

-Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente índice con LGV dentro de los 60-90 días antes del inicio de los síntomas deben ser examinadas para descartar una infección por los serotipos L de clamidia uretral, cervical o rectal según el lugar anatómico de exposición.

-Deben tratarse empíricamente con doxiciclina los contactos hasta haberse descartado la infección.


INFESTACIONES: ESCABIOSIS Y PEDICULOSIS PUBIS

1. Escabiosis o sarna humana

(ver tema 07. Dermatosis por insectos, infestaciones e infecciones por protozoos)

-Es una parasitosis cutánea muy contagiosa, causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. Hominis. Se transmite por contacto íntimo, piel con piel, por lo que a menudo tiene carácter de enfermedad de transmisión sexual, con mayor prevalencia entre individuos promiscuos. Asimismo, es habitual la diseminación al resto de la familia y a las personas más próximas. Suele manifestarse al cabo de 4-6 semanas del contagio en forma de prurito de intensidad progresiva y predominio nocturno, que, además, se caracteriza por la adquisición del mismo por los convivientes, lo cual suele servir de sospecha diagnóstica. La exploración pone en evidencia excoriaciones por rascado y lesiones eczematosas. Para confirmar el diagnóstico se han de detectar los surcos acarinos, unos túneles de fabrica la hembra para depositar los huevos y que normalmente se localizan entre los dedos, las muñecas o las axilas. También son muy características las pápulas persistentes o nódulos escabióticos, que se localizan normalmente en los genitales en forma de papulonódulos rojizos que son intensamente pruriginosos. Se trata de unas lesiones por hipersensibilidad y se mantienen 1 o 2 meses después de curada la sarna. Puede afectar individuos de cualquier edad y estatus. Es de distribución universal. Se se calcula una prevalencia de 200 millones de casos (Chiu S, 2019). El hacinamiento aumenta el riesgo de infestación de sarna y no son raras las epidemias en entornos institucionales como escuelas, residencias de aancianos, centros sociosanitarios, cárceles y cuarteles. En España, desde hace años, estamos viendo un goteo continuo de casos en las consultas de dermatología.

-Existen 3 grupos principales de riesgo: los niños, los ancianos (sobre los que viven en residencias) y las personas sexualmente activas, ya que el contagio se produce a través de un contacto de la piel directo y prolongado, por lo que tiene carácter de enfermedad de transmisión sexual. Se debe descartar en toda persona con prurito generalizado y progresivo de predominio nocturno, en el que predominen las excoriaciones por rascado, sobre todo cuando el prurito aparece en los convivientes. El diagnóstico se confirma cuando se observan los surcos o los nódulos escabióticos y podemos visualizar al microscopio el sarcoptes en las escamas de la piel obtenidas por raspado de un surco acarino.



Sarcoptes scabiei al microscopio


Sarna B86; surcos acarinos en los espacios interdigitales


Sarna B86; surcos acarinos; lesiones queratósicas lineales de 3-4 mm en las muñecas


Sarna B86; surco acarino; lesión específica, habitada; lesión queratósica lineal, ondulada (en forma de S itálica) de 7 mm en la nalga


Sarna B86; surcos acarinos, lesiones habitadas localizados en axilas

Sarna B86; lesiones vesiculosas en los pies de un niño


Sarna B86; papulonódulos persistenes,  pápulas intensamente pruriginosas en tallo de pene


Sarna B86; papulonódulos persistenes,  pápulas intensamente pruriginosas en tallo de pene y escroto

Tratamiento de la sarna

-Se han de tener en cuenta una serie de recomendaciones: 1) Se ha procurar obtener un diagnóstico de precisión microbiológico (observación del parásito al microscopio o con la dermatoscopia) o clínico (observación de  surcos en las localizaciones típicas o presencia de pápulas persistentes en parte inferior de abdomen, región genital, nalgas), 2) El tratamiento debe ser realizado por el paciente y sus contactos cercanos (parejas sexuales y convivientes, independientemente de los síntomas, para prevenir infestaciones recurrentes), 3) Si no podemos hacer un diagnóstico de certeza pero el índice de sospecha es elevado, también podemos indicar tratamiento específico, que siempre debe instaurarse simultáneamente en todos los convivientes y su pareja sexual, 4) La ropa en contacto con la piel, las toallas y las sábanas deben lavarse con agua caliente (60°C) para asegurar la eliminación del parásito, 5) Debido a que el tiempo medio de supervivencia del ácaro fuera del huésped es de aproximadamente 48 a 72 horas, las prendas finas y los artículos utilizados en los 3 días anteriores deben colocarse en una bolsa de plástico durante unos 7 días).

-Los escabicidas se pueden clasificar en agentes tópicos y sistémicos. La elección del escabicida se basa en la efectividad, la potencial toxicidad, los costos, la extensión de la eccematización secundaria y la edad del paciente. Las resistencias a la terapia convencional parecen estar aumentando (Arlian LG, 2017).


Búsqueda de contactos

-Deben ser examinados y tratados los contactos que el paciente ha tenido durante los 2 meses previos al inicio de la clínica del caso índice.


2. Pediculosis pubis

-La pediculosis del pubis es un trastorno causado por la infestación por el piojo del pubis (Phthirus pubis) o “ladilla”, que afecta específicamente a los humanos. Mantiene su actividad parasitaria mundial afectando a más del 10% de la población humana con una presencia constante de más de 10.000 años, aunque la incidencia durante las últimas décadas parece estar disminuyendo. Se ha sugerido que la creciente popularidad de la depilación podría contribuir a la reducción de los casos de infestación.

-Se considera una infección de transmisión sexual ya que el contagio sobreviene por contacto íntimo con otra persona infectada. Generalmente se localiza en el área púbica, aunque Phthirus pubis puede extenderse a los muslos o el abdomen, e incluso puede infestar las cejas y las pestañas.



Pthirus pubis al microscopio

Clínica

-El síntoma predominante es el prurito de predominio en el área genital. A la exploración es frecuente observar a simple vista los parásitos o sus liendres (huevos) adheridos al vello pubiano o al de la parte alta de los muslos y la parte inferior del abdomen.

-En individuos con infestación de varias semanas se pueden ver puntos eritematosos y máculas azul-grisáceas (“máculas cerúleas”) en las zonas de picaduras, probablemente por pigmento sanguíneo. También se puede detectar un dato indirecto ocasionado por el parásito, que consiste en la presencia de pequeñas costras y manchas oscuras en la ropa interior, que corresponden a restos de sangre o escíbalos (defecaciones). En algunos casos se pueden palpar adenopatías inguinales.

-En casos de larga duración se produce infestación de las pestañas que puede manifestarse en forma de síntomas de irritación ocular. La pediculosis ciliaris infantil podría ser un signo de abuso sexual (Veraldi S, 2018).



Pthirus Pubis a simple vista B85.3


Pediculosis pubis B85.3; liendres y escíbalos a simple vista



Pediculosis pubis B85.3; pthirus, liendres y escíbalos en el vello del muslo. En la parte derecha de la imagen se aprecia un parásito triangular adherido al pelo


Pediculosis pubis B85.3; liendres adheridas al vello abdominal


Pediculosis pubis B85.3; maculae ceruleae; localización abdomen inferior y pubis


Pediculosis pubis B85.3;  liendres adheridas a las pestañas. La presencia de liendres en las pestañas en un niño puede ser un signo de agresión sexual

Diagnóstico

-El diagnóstico de pediculosis pubis se realiza mediante la demostración de piojos o liendres (huevos de piojos). La exploración a simple vista puede ser suficiente, pero en casos de diagnóstico incierto, se puede confirmar la presencia de piojos y liendres in vivo al examen dermatoscópico o, alternativamente, se puede confirmar la presencia de ladillas o liendres con una revisión microscópica de los tallos del vello pubiano.



Liendres. Huevos de pthirus al microscopio

Tratamiento

-Los antiparasitarios tópicos son el tratamiento principal para la pediculosis pubis. Se utilizan normalmente acaricidas como la permetrina al 1% en crema o en champú al 1,5% dejándolos actuar durante unos 10-30 minutos. Este tratamiento se recomienda repetir pasada una semana.

-También pueden emplearse piretrinas con butóxido de piperonilo. De segunda línea tenemos fenotrina, malation e ivermectina oral.

-Se recomienda eliminar las liendres con un peine especial (“liendrera”) o pinzas, si es posible, sin ser necesario afeitar el pelo del área afectada.

-Hay que mencionar la importancia de las medidas higiénicas, que consisten en lavar la ropa y las sábanas a elevada temperatura (60º) y evitar la actividad sexual hasta una semana después de completar el tratamiento.


Búsqueda de contactos

-Es necesario realizar despistaje de otras ITS, ya que en diversos estudios se ha determinado que hasta un tercio de los pacientes infestados por pediculosis pubis, presentan otras ITS concomitantes.

-Cabe mencionar que la pediculosis ciliar y la pediculosis pubis en edad infantil pueden ser un signo de abuso sexual por lo que se debe investigar esta posibilidad y declararla en su caso.

-Las parejas sexuales de los pacientes, durante los 3 meses previos al inicio de la clínica, deben ser examinados y tratados.


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